消化系惡性腫瘤（結腸直腸癌）

大腸直腸癌如何發生的

一如其他許多癌症，結腸直腸癌的發生通常是許多因素交互作用的結果，若以分子基因的層面來看，我們雖然還不知道絕大多數結腸直腸癌發生的詳細原因與變化，但拜近代流行病學與分子生物的進步，已了解有些事物是發生結腸直腸癌的危險因子。前面文章提及的老化、 家族病史、飲食習慣不良，缺乏運動都是危險因子之一。高脂低纖飲食也會增加得病機會。就年齡而言，百分之九十以上結腸直腸癌的患者都在五十歲以上，我們醫院統計結腸直腸癌病患的年齡平均也大約在62歲上下。

這些危險因子與宿主間交互作用的最終結果，都是使細胞的基因發生了變化，失去正常的功能，而產生癌症。這些基因的改變，包括缺失、突變等。例如將近百分之四十 的大腸直腸癌病患，其 ras 基因都有突變，七成以上有 c-myc 過度表現，其他產生缺失的例子有 DCC、 p53，突變的例子有 5q21、 MCC、FAP 等。

而這幾年對一些致癌基因或腫瘤抑制基因的認識，也使得我們能即早知道某些人較容易發生結腸直腸癌。大過不致說來，這些基因改變都是始於個體上一個正常的細胞，再轉變成癌細胞，大多數並不是來自於遺傳，是以因後天因素改變為主（這或許也是癌症可預防的因素之一）。目前也了解到僅約 10%左右的結腸直腸癌是由於某些特定的遺傳基因直接造成。例如腫瘤抑制基因中 APC 中的變化與家族遺傳性大腸息肉症 (familial adenomatous polyposis FAP)和 Gardner's 症候群有關，這些人因腫瘤抑制基因有問題，產之的蛋白質無法發揮正常的功能，導致大腸裡成千上萬息肉或腺瘤的生長，其中一些腺瘤再演變成癌症。遺傳的非息肉性結腸癌 (hereditary nonpolyposis colon cancer HNPCC) 則是細胞核的核甘酸 DNA 修護能力出了問題，當細胞增殖分裂時 DNA 須複製，過程中有了錯誤，有此疾病因修護酵素無法發揮功效，變異的 DNA 無法矯正回來，若是這錯誤是在控制細胞增值的基因，就造成了癌變。

然而從一個癌變的細胞長到目前肉眼可見，甚至到有症狀的癌症病灶都是需要一段時間的。若能在此階段，及早發現及早治療多好！可惜據筆者所知，雖然有了一些方法可及早檢測這類在細胞內的基因變化，但距離臨床使用還有很大的一段距離，而國內亦僅局限於極少數研究機構有此能力。另外基因的篩檢，雖然可防治一些疾病，譬如產前的羊水研究就可預知一些先天異常，避免某些有疾病的孩童出生。但在成人的篩檢，引發的問題就不是這樣單純，可能無法規範僅用於疾病的治療預防而已；保險公司是不是會因檢查結果作為保單的限制呢？公司行號會不會避免雇用可能會罹病的員工呢？因為可能會，或將來會生病的人對雇主或保險機構，都是可見的負擔，這些人會不會因此而失業，被排拒於社會？這類疑問在國外早已引爭執注意了。相信會隨著研究的進展，這問題會愈來愈突顯，不過這以不是本文要討論的主題了，只是提醒，在解決疾病相關的基因研究，引發非醫學的問題可能更多、更複雜、更難以解決！

回頭再以解剖學的觀點來看結腸直腸癌的發生吧！這疾病如何由大腸黏膜表皮者出來的呢？一般認為大部份的結腸癌源自於既有的腺瘤，也就是黏膜表皮細胞產生不正常的增值，慢慢堆積長大變成息肉、腺瘤，然後腺瘤變大，腺瘤上頭的細胞再有漸漸發生癌變，再慢慢長大，侵犯蔓延。這從正常細胞到發展成內視鏡檢查可見的腫瘤過程，可能需時數年。許多研究都支持這樣的學說，國內過去台大醫院的報告也與此說法相符合，再結腸直腸息肉的病例中，後來發生惡性變化高達10.2％。各種進一步的分子生物學研究亦顯示出，自正常增生而腺瘤，而至腺癌中各步驟都有相對的基因突變。1991年仁愛醫院亦曾發表19個結直腸癌病人，有七個人在 c-ki-ras 基因上有點突變。所以說大腸息肉在高齡族群雖然常見，但不可掉以輕心。而較容易發生惡性變化的息肉、腺瘤自有其特點，後面文章另有介紹。

另一種學說法，從正常的一個表皮細胞可直接演化生成癌細胞，再一步一步分殖長大。也有了許多報告支持這樣的研究結果。日本學者認為一些較扁平狀，凹陷型的早期大腸癌就是最佳例證。所以目前認為大腸直腸癌可經由腺瘤產生，也可直接發生。兩種學說都脫離不了，黏膜細胞與外在環境與基因變化的範疇，部份先天遺傳的基因在目前難以治療，但對一些危險因子趨吉避兇，則是身為現代人能做的。

以下的圖表是廣為學界接受大腸直腸癌生成的假說

外顯表現異常	基因異常
正常黏膜
↓	FCC
增生	APC
↓	Hypomehtylation
腺瘤
↓	Miscellaneous (例如 K-ras)
腺瘤
↓	DCC
腺瘤
↓	p53
腺癌
↓	nm23
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