治療慢性Ｂ型肝炎還有其他新方法嗎？

干擾素之外的新選擇

　

「醫師！怎麼辦？我是不是沒希望了！」

「GOT GPT 經過的這兩三個月，還是這麼高！如何是好？會不會肝硬化？」

「有沒有什麼更好的藥物？自費買也沒關係！」黃先生惶恐的說著。

也難怪他緊張，四十出頭，小孩上了國中，事業方有成，經濟上也再無壓力，人生美好的一切似乎才開展來。怎知Ｂ型肝炎帶源多年，近日卻發作起來，雖無黃疸，肝功能指數持續在四五百間跳動，人也覺得疲累。試過不少中西醫，服了各種保肝片、肝藥，仍然無法解決問題，怎叫他不心疾如焚。

台灣的慢性Ｂ型肝炎帶原患者幾近百分之二十，雖然由於實施肝炎疫苗的注射，降低了年輕一代的感染率，但在這寶島上還有三百萬左右的帶原者，這些人莫不企盼有能真正治癒此疾的方法出現。不容諱言，對Ｂ型肝炎的治療，到現在還是頗令人失望。不過雖然無可根治之藥，干擾素的使用還是提供了一個降低Ｂ型肝炎發炎的情況，增加 e 抗原的反轉消失，促使 e 抗體的出現。可惜這種干擾素治療方式僅能以注射方式給予，同時也有不少副作用，價位又高，在這經濟不景氣年代更非人人付的起。然而現在有了新選擇！美國藥物食品管理局(FDA)在1998年歲末送了一個聖誕大禮！核准了 lamivudine 來治療Ｂ型肝炎「 lamivudine是學名，商品名為Epivir HBV、簡稱 3TC」，相信很快也會引進國內，藥廠在台灣也以在做市場調查，與包裝的設計。台灣的患者也等待衛生署的核准吧！

在使用新藥物之前，也需多認識一下這 lamivudine，俗話說是藥必也就是毒！ lamivudine 是一個口服劑型的藥物，中文商品名未知，起初它是用來治療愛滋病的藥物，後來注意到愛滋病患合併有Ｂ型肝炎，在接受 lamivudine 後，其血清中Ｂ型肝炎病毒也下降，肝臟發炎得到緩解，因此在各醫學研究機構正式研究它用來治療Ｂ型肝炎 。

lamivudine 它的作用幾轉，是經由介入Ｂ型肝炎病毒的 polymerase ，導致病毒 DNA 合成中斷，抑制反轉錄脢。而對哺乳類的 α、β、γ等  polymerase 都是弱抑制劑，因此對人體其他細胞影響不大。過去在活體動物模式試驗；鴨子與人猿，發現鴨子的Ｂ型肝炎給予兩週lamividine 後可減少其病毒濃度，停要四天後可見其上升。在感染Ｂ型肝炎的人猿給予藥物也有類似結果。 lamivudine 有很好的口服吸收率，服藥0.5至2小時內達最高濃度，藥物的吸收與飲食無關，所以進食前後都可以服用，美國有溶液與錠劑劑型，他們可達血液濃度相同，可相互取代。其分布體積與劑量與體重無關，與蛋白結合力低，小於36％。其代謝大都以原形排至於尿液，僅4.2％左右代謝為 trans-sufoxide。由於經腎臟排泄，腎功能異常者須調節其藥量。肝功能異常者並不須改變劑量。

在人體試驗，藥廠官方報告，治療Ｂ型肝炎每日使用100mg是目前建議的使用劑量，是愛滋病患者服用此藥的劑量的三分之一。治療後Ｂ型肝炎病患的肝功能與症狀約百分之五十六會改善，服用安慰劑的肝炎患者則只有25%，HBeAg 消失率在15-17％，比自然消失反轉綠來的高，但干擾素單獨使用半年的效果相差不大。在香港中文大學的研究報告也有雷同的結論。使用在合併其他病毒感染的效果，例如合併有Ｃ或Ｄ型病毒感染，仍未有研究報告。

就藥價而言，據聞在美國Ｂ型肝炎患者每天用藥的大盤批發價約為3.41美金，相當台幣一百一十多元，推測若在台灣上市，其零售價可能在兩百元以上吧！相較干擾素的費用，便宜的不少，也可能比起一些檳榔族每天的花費還省些。

了解至此好像不錯，但是還是有些注意事項：有過敏病史者須留心。乳酸中毒與嚴重肝腫大併膽汁滯留者也須小心，曾有使用這類藥物致死案例。任何使用 lamivudine 之前也應先驗愛滋病，因其治療濃度比在治療愛滋病為低。想要服用  lamivudine 的B型肝炎患者，最好在治療前和治療中都得進行HIV病毒檢測，以避免感染愛滋病毒不知，而長期服用低劑量 lamivudine 後，造成愛滋病毒的抗藥性，這問題在台灣雖然還不重要，還是得小心，畢竟愛滋病的患者一直在增加中。另外有些病例可能因停藥後，肝功能變壞，停藥時須留心。亦有使用發生胰臟炎的案例。其他副作用包括噁心嘔吐、腹瀉、貧血、肝腫大、血液乳酸堆積等。也未有孩童與懷孕婦女使用經驗，在懷孕藥物單全性上，它的分類屬於Ｃ級。

此外有一點必須再強調的，lamivudine 還是無法真正治癒Ｂ型肝炎，但是它可以抑制Ｂ型肝炎病毒反轉錄脢，抑制其繁殖，減少肝細胞的發炎反應，有效恢復Ｂ型肝炎患者的肝功能。至於它對日後肝硬化與肝癌發生之影響或預防，則尚未有評估報告。目前建議服藥的時間是一年，但是服藥一年後，該停藥或再服用多久呢？若肝功能停藥後又異常，醫界還沒有得到結論。單獨與干擾素比較，或合併使用的效果，也有待評估。也已今有些基因研究指出，使用 lamivudine 後，有部份Ｂ型肝炎病毒產生突變與抗性，其 Polymerase 中發生突變，氨基酸排列 (position 522) YMDD的 methionine 變成 valine 或 isoleucine，或(positive 528 ) leucine 被 methionine 取代。有YMDD 突變的Ｂ型肝炎，較野生型的肝炎病毒複製力稍差，但對 lamivudine 的感受力也較差， lamivudine 使用愈久突變率也愈高。這突變的臨床意義，目前尚未知曉。

總之，新藥或新療法的出現，總給人無限希望，但是在高興之餘也需了解它真正的作用，與治療的極限。或許它解決的一部份的問題，會不會在帶來更多的問題呢？這就不是本文所能解答的了。

數日前，黃先生不知透過何種管道，經由友人於美國帶回 lamivudine 在服用了！藥物作成菱形狀，看起來像是白色的威而剛。提醒他注意藥物的副作用，肝功能需繼續追蹤檢查，然後祈禱治療有用！

　

作者：王蒼恩醫師

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