什麼是電子病歷？

「電子病歷」就是將原先紙本病歷記載的內容，全部轉成以電腦數位化資料記錄儲存的方式，之後即可直接在電腦上調閱查詢，最終以完全取代傳統紙本病歷為目標。其內容包括病患基本資料、門診診斷、用藥記錄及各種檢驗、影像檢查報告等等。各部分內容並需加註各對應業務負責人加密之電子簽章，以證明為有效且正確之資料並予以負責及防範他人篡改，確保病患權益。

電子病歷是目前全球醫療一致的趨勢，各國都在加速朝這方面發展，我國也不例外。衛生福利部（前衛生署）依據民國 92 年 8 月 8 日召開之「醫療資訊發展 CIO 小組第二次會議」，開始制定我國電子病歷內容基本格式規範、共通用語與代碼，並積極推動電子病歷交換實施計畫及開放電子病歷取代實體病歷的合法性。

依衛生福利部民國 93 年 3 月 8 日訂定之「醫療機構實施電子病歷作業要點」，病歷內容包括：

1. 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
2. 各項檢查、檢驗報告資料。
3. 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。

以電子文件方式製作、保存之病歷，應經由醫療憑證管理中心簽發憑證之醫事人員卡或醫事機構卡製作，並符合以下規定：

1. 電子病歷完成時，應由製作人以醫事人員卡簽署並記錄簽署時間，且不得刪除。
2. 修改時應保留原有紀錄，並由修改人於修改部分簽署及記錄時間。
3. 列印或查詢時，應能完整呈現內容以供查驗。
4. 系統應具備防止竄改及使用權限管控機制。
5. 系統故障時應有回復機制及緊急應變措施。
6. 電子病歷應具備備份機制，以確保完整保存。
7. 系統更新時，應確保更新前的電子病歷資料仍能完整呈現。

醫療法第六十九條規定：醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件、製作方式、內容及其他應遵行事項，由中央主管機關訂定。

電子病歷的優勢與應用

醫療資訊系統之間交換與共享的病歷內容，可能依不同應用深度及廣度而有所不同。為使系統能解析電子病歷內容，除共通語意與語法外，也需使用共通詞彙，包括醫學用語與疾病診斷碼等編碼系統。

政府為何要推動電子病歷？

政府推動電子病歷的效益

了解電子簽章

電子簽章法通過後，醫師用印也可以電子簽章為之。傳統簽章是以手寫簽名或蓋章方式使紙張文件具有法律效力；電子簽章則是在電子文件上產生電子簽體，以達到辨識簽署者及不可否認的效力。

目前電子病歷主流以「非對稱型」密碼技術的數位簽章為主。每個人都有一對鑰匙，其中私密金鑰僅本人持有，公開金鑰則供驗證使用；公開金鑰須向可信任的憑證管理中心註冊，由憑證管理中心核發憑證。

電子病歷簽章

衛生福利部自民國 91 年 7 月起建立以公開金鑰基礎建設（PKI）為基礎的醫療電子認證機制，並設置醫療憑證管理中心（HCA），以確保醫療資訊電子化的作業安全。醫療憑證管理中心發放的「醫事機構」及「醫事人員」憑證 IC 卡，可用來鑑別醫事人員及醫事機構的數位身分。

電子病歷要具備法律效力，醫師操作電子病歷資訊系統時，需使用醫事憑證 IC 卡產製電子簽章，並將電子簽章依附於電子病歷文件，確保病歷的完整性、身分鑑別及不可否認性。

民眾權益的保障

政府訂定「電子病歷製作及管理辦法」，要求醫療機構遵循，以確保民眾病歷資料安全。醫院應採取以下措施：

• 建立完善的資訊安全管理制度及軟硬體監控標準作業程序。
• 跨院所交換電子病歷時，需取得病患同意書、健保 IC 卡及主治醫師醫事人員卡等證明。
• 持續進行員工病歷隱私教育訓練與政令宣導。
• 制定嚴格的電子病歷審閱程序，特殊病歷另訂處理辦法。
• 完整保存電子病歷的審閱、修改、新增與刪除紀錄，並加註電子簽章。