「阿婆！醒醒！」

阿婆！又送來急診！不是前兩天才出院回家嗎？醫師一臉疑惑問跟在病床旁的家屬。

「回去時不是好好的嗎？又發生了什麼事？」

這阿婆該算是這兩個月來的住院冠軍，出出入入已是第四次。她是一位肝硬化的患者，在分級上已是Ｂ級患者，有時會有些腹水，更多的時候是因為發生肝性病變，也稱作肝昏迷而被帶到醫院治療。

「也不知道呀！回去時的確是好好的。」

「沒吃些什麼中藥或補藥吧？沒發燒感冒？」醫師再次問著跟在旁邊的媳婦。

「沒有呀！回家時婆婆胃口好的很，一餐都吃一碗飯，老是抱怨在醫院裡沒吃好。她最喜歡吃烤雞，我小姑接她回家，就買了幾隻烤雞，她一次都可吃上大半隻。」

醫師一聽，唉！恍然大悟，以前的飲食衛教都破功了。「不是教你們蛋白質的食物一次不要給她吃太多嗎？怎麼搞的！」

「我是媳婦，小姑買給她吃，我又能說什麼！不讓她吃烤雞，說不定被說我不孝。」照顧的媳婦，一臉委屈的說著。

看來要讓阿婆不老因意識不清送急診住院，相關的飲食衛教得相當努力才行了。

要了解肝臟基本上就是身體的最大化工廠，具各式各樣的功能，其中主要的能力就是除去血液裡的毒素，不論是外來的或是身體代謝生產的，肝臟將它們轉換成較其它物質後消除。當肝硬化發生後，此機能必受影響，代謝毒素的能力必然下降。當有害的代謝產物增加超過肝臟處理能力時，就會發生問題。
而肝臟和營養間，又有怎樣的相互關係呢？其間關係是多方又複雜，有些關係是很好是了解，有些則否。概略說來，食物營養基本上可分成碳水化合物，就是醣分，脂肪以及蛋白質。通常肝臟會把由腸胃道吸收的的營養轉換成身體必須的養分。例如碳水化合物由腸道吸收後，就會被送至肝臟，然後轉變為肝醣儲存，在身體需要時再逐漸分解，重新釋放入血液裡，送到身體各處供給能量需要。假非如此，那人類只好一直進食，以保證隨時都能有足夠的葡萄糖供給。

關於蛋白質營養與氮新陳代謝，肝臟的角色更是舉足輕重。食物裡的蛋白質經消化，變成氨基酸後也送到肝臟，用於製造身體所需的蛋白質，多餘的氨基酸則又被送到肌肉使用，或者是被轉變為尿素，經由腎臟尿液排泄出去。其中一些蛋白質代謝後，尤其是腸道裡的細菌，會產生成阿摩尼亞，對身體而言這是一個具毒性的代謝產品，不利於生命。一般正常時候，肝臟會消除阿摩尼亞，將它處理轉成較不具傷害性的尿素，再由腎臟排泄掉。還有一些蛋白質產物，在神經傳導有一定作用，相關的代謝也會影響神經細胞間的溝通，假若肝臟出了問題，或者這些傳導物質失去了平衡，會導致腦部功能失調。

從這些認識，可約略了解肝臟在身體營養中的重要，許多慢性肝病都會與營養不良發生相關。所以有肝臟疾病時，一個均衡的營養就十分重要，基本上必須有足夠的卡路里、碳水化合物、脂肪和蛋白質。尤其是肝硬化患者更是重要，因為營養有助於肝臟細胞的再生，甚至促進肝疾的痊癒。但過與不及都可能加重病症，不得不小心注意。

有一些營養基本原則必須留意。

根據國內外研究，無論任何類型的肝臟疾病，平均說來體重都比正常人減少35-50%。大多數肝硬化病人常有營養不良現象，外觀常消瘦，水腫，有報告指出 20-60%肝硬化患者缺乏蛋白質營養。所以對病況穩定，並無水腫、或是腦性病變的肝硬化患者，必須給予足夠的營養，一般可給予每公斤體重30-35大卡熱量的均衡飲食。尤其患者已處於營養不良，或者是在高代謝異化狀況，例如合併有感染症，就要再增加熱量的供應，可達35--45大卡/每公斤體重。若無其它特殊問題，這些熱量裡的蛋白質可適量給予每公斤體重 1至1.2公克，有時甚至可再增加些。飲食習慣最好能細嚼慢嚥，食物選擇以愈新鮮愈好。

如果有水腫或腹水的情形，需檢測血清裡白蛋白濃度，及腎臟功能。若是白蛋白偏低，一般需供給較佳的養分與蛋白質，來促使肝臟製造白蛋白。也必須注意水份的攝入及排出，當水腫或腹水消失後，最好能維持固定的體重。對於鹽分，也就是鈉的攝食量，有水腫時能限制在每日500--1500毫克，以減少水份滯留，改善水腫與腹水。假使也在服用利尿劑排除水腫時，需注意利尿劑的種類，因為不同的利尿劑，引起的電解質改變也不一樣。常用的 Lasix 會增加鉀離子流失，如血鉀低於3.5毫克當量/公升時，就應多食用含鉀量較高的食物，如蕃茄、南瓜、柑橘、柳丁、香蕉……等。如果使用 spirolactone 抗利尿激素拮抗劑時，鉀離子有時反會升高。這類食物就不可服用太多。因此使用利尿劑，飲食上的注意，也參考抽血檢測結果來調整。

然而，一些肝臟硬化症病人是無法承受過多的蛋白質攝取，尤其是有肝性腦病變(肺昏迷)症狀發生時，蛋白質就不可過量。在此之先，要了解什麼是肝性腦病變，它的定義是指肝病患者因肝功能的退化，而發生了 神經學的症狀，包含了意識、 行為與 人格的 改變。臨床上依據神智狀況，可分四期，由最輕的神智錯亂到深度昏迷，甚至有致命危險。它發生機轉，迄今未全然明白。但主要機轉就是肝硬化時。身體與腸胃道來的代謝毒性產物，無法送到肝臟，或者超出肝臟解毒能力，而被血液運送到腦部，繼發導致意識障礙。其中主要毒物就是阿摩尼亞。而如前面提及的理由，蛋白質經代謝後就會產生阿摩尼亞等等有毒代謝物，此刻蛋白質營養的供給，就必須十分小心注意。

治療肝性腦病變主要的原則，是給予適當的支持，並且趕快去除治病因，加速毒性物質的排出。在支持療法上包括了適當與足夠的營養。對蛋白質的攝取採取嚴格限制，是自五十年代以來處理的基石，不過近年來對此觀念修正不少。基本上熱量的供給每日至少要1600--1800大卡，更得注意每天蛋白質的攝取量，最好降低到每日供應40--50公克。有些學者甚至主張起初每日僅可給予20公克，再漸增到25--35公克(0.5-0.7公克/每公斤體重)，直到症狀消失，再增加至患者能接受的攝取量或一般正常攝取的每公斤體重一公克蛋白質為止。若發生深度昏迷的情況，可能得暫停止所有蛋白質的供應，改用醣類或脂質做為熱量的來源，例如糖飴果汁、葡萄糖…等等。而這些考量都必須視情況調整，過長時間的嚴格限制蛋白質的攝取，對肝硬化患者也不見有利，只要肝昏迷有改善，就應逐漸增加攝取量。

有肝昏迷此時蛋白質的供應除了量的限制外，在質方面也需特別留心，以植物性蛋口質為佳，如豆類蛋白質、牛奶。原因在於植物性蛋白質，含有較高量的支鏈胺基酸及較少的甲硫胺酸和芳香族胺基酸，有利於改善肝性腦病變。會增加產生氨的蛋白質食物則應避免食用，如香腸、火腿、臘肉、乳酪、花生醬、雞肉及筋皮類的食物等。此外一些特定的氨基酸，除較不會引起肝昏迷，甚至可用以治療肝昏迷。在攝取方式上，也應採少量多餐，如此才不會一下增加太多的氨基酸吸收量，導致肝臟代謝不全。也有人提出，若能加上適量的膳食纖維，除了可預防便祕外，也可減少腸內有害菌之滋長，間接減少腸胃道吸收一些有害物質及過量的氨。

其它肝病患者營養上也有些通則仍須留意。如有脂瀉的現象，應減少脂肪的供應量，並配合使用適量中鏈三酸甘油酯。 避免食用可能含黃鞠毒素的豆類和穀類，如花生、玉米等等。鼓勵多攝取含維生素食物，例如蕃石榴、柑橘類、木瓜、新鮮綠葉蔬菜、水果、胡蘿蔔等。

更要注意，某些情況會促使、甚至加重肝性腦病變的惡化，這包括了肝臟損傷，血液在肝門靜脈與系統循環的分流，敗血症，消化道出血、低血鉀症、鹼血症、低血氧、中樞神經抑制劑膽管阻塞、外科手術等等。這些都需要積極處理，方能減輕肝性腦病變症狀。藥物對肝性腦病變的治療目前以 Lactulose 醣漿與抗生素 neomycin 為主力，不過這不是此處要討論的主題。

「所以阿婆下次要吃烤雞，就不可順著她，讓她一下吃到過癮。」「你小姑這種孝順法也不對！」
醫師拉拉雜雜，說了一堆，這在病床旁媳婦似懂非懂。看來懂了，也不見做的到。

單對這位媳婦的飲食衛教，想改善阿婆一再住院的情況，或許真有困難。是應該找個時間，將她全家大小子女全約來，上堂營養課才行。