膽囊息肉與膽囊癌？

膽囊小瘤應也是最常見的膽囊息肉吧！一般它長在膽囊內側，都是超音波檢查方發現，其成因可能是膽汁內的一些結晶，特別是膽固醇，黏到膽囊壁上刺激膽囊內皮增生所致。這些膽囊息肉直徑一般都小於0.5公分，若超過一公分常會合併其它病變，甚至有癌細胞產生，不過這畢竟極少見，過去我們醫院研究好幾千個膽囊息肉的病患才會有一、兩個有癌變的息肉。
而關於肝內的良性瘤如何產生，並無一個絕對的答案，只能說與體質有關。膽囊息肉的生成，也是如此，但飲食習慣，膽汁成份與膽囊本身功能都可能各有角色。

不正常生長的組織都叫做腫瘤，因此腫瘤包括了良性與惡性，惡性的腫瘤又稱做癌症。息肉顧名思義，它是突出於組織器官表面的不正常組織，在膽囊內壁側上突出的贅生物，就稱之為膽囊息肉。息肉有大有小，可能僅有一個，也可能非常多。其生成原因不外乎是膽囊內皮受到刺激生長形成的，許多時候一些小小的膽固醇結晶黏附在壁上，引致發炎，細胞生長而變成息肉。此外一些膽囊內皮細胞增生的腺瘤，也會如息肉狀。這些息肉一般都不會有症狀，都是接受超音波檢查時發現。而一般良性的膽囊息肉決多數是小於一公分以下，與膽固醇相關的息肉，更常在0.5公分以下，若是為腺瘤，癌或有其它變化多數其直徑在一公分以上。因此當醫師發現有膽囊息肉，通常會依據息肉大小，建議追蹤，或是直接接受手術切除。大略說來，0.5以下不用處理。0.5-1.0公分須定期追蹤，觀察其變化。若已達一公分以上，那就直接手術將膽囊切除。根據醫學教科書與過去我們醫院自己的統計，極少數膽囊息肉會有惡性變化，其比例在好幾千分之一以下，會有惡性病變的息肉其大小有都在一公分以上。這也是為何，絕多數的醫師在發現膽囊息肉都建議觀察即可，除非大於一公分，或者超音波圖像上有特別的變化，是不會直接進行手術切除的。多數的息肉其生長速度都不快，因此醫師有都建議在四至六個月追蹤一次即可，在絕大部份的情況都已足以應付息肉的變化了！

所謂膽囊息肉就是位於膽囊內側壁的贅生物，其生成原因有些是因膽固醇結晶沈澱在壁上，刺激膽囊內皮所致，有些是因發炎的刺激致內皮生長，有些則是良性的腺瘤，當然極少數是因惡性病變生長的腫瘤。一般說來，良性的膽囊息肉直徑絕多數小於0.5公分，惡性的息肉絕多數會大於一公分，所以小於一公分的息肉只要觀察即可，0.5-至1公分間的息肉要較密切的觀察，若是大於一公分以上，雖然並非一定會有惡性病變，就是癌症，還是將他割除較佳。膽囊息肉，臨床觀察結果並不會有自然消失狀況，好似人皮膚的痣，是不會無緣無故不見的，只要它不變大，就會相安無事。雖然血液裡的膽固醇濃度，與膽汁裡的膽固醇相關性並不一致，倘若醫師懷疑是因膽固醇結晶所致，應注意飲食，並需有足夠的水分。而膽囊息肉與十二指腸癌症不會有相關，不會長大的息肉幾乎不太可能會發展成癌症，只要有追蹤，當可放心。

有文獻指出膽囊壁上的良性腺瘤直徑大小約在  6.00 +/- 3.39 公釐，若是癌症為 10.8 +/- 4.16 公釐， 97% 的膽固醇息肉都小於一公分。在 5到10 公釐間的息肉，約有 37%屬於增生性，也就是包括腺瘤與膽囊癌。若以小於 5 公釐的膽囊息肉來說，僅有6%為增生性。惡性病變者大都是單一息肉，良性者則以多發性絕多數，以三個以上居多。

Koga等人在411膽囊切除病人發現有 40位具膽囊息肉，其中32良性病灶有 30 小於10 mm， 剩下8位有惡性變化中7位都大於 10 mm，其中五位在術前即已診斷是膽囊癌。Yang 等整理了182病人的臨床病理結果，顯示良性的都小於10 mm，有13例惡性的息肉都是大於10 mm，其中11例更大於15 mm，均是病灶單一，患者年齡亦較大。而超音波檢查中有10例為假陽性，就是實際上無息肉，被診斷有息肉佔10/182，17位為假陰性，有問題沒診斷出來，而其中16個併有膽石症。 這結果 Koga's 報告認為膽結石會使膽囊息肉觀察不易。 在Yang 等人報告裡值得在47例有結石中7位息肉為惡性，剩下6位具惡性息肉的患者，分布於125位無膽囊結石的病患，間接指出結石的存在與惡性病變有某種程度的關連。

Moriguchi 由1988至1994持續觀察了111位有 gallbladder polyps，6位退出，四位接受膽囊切除。84% 維持原來大小，3.8% 消失不見，11.7% 有增大。變大的12例中九例原來是小於 5 mm。值得特別注意的是若是有癌症病變的息肉，增長速度較快4到12個月即可增加 1.5 至 4倍，因此若在追蹤期間發現息肉快速生長，就應懷疑有惡性變化，儘早處理。

雖然相關的研究報告已不少，不過還是有學者持不同看法，換句話說膽囊息肉與膽囊癌間的關係仍有些爭議。在大腸癌的發展上，許多研究指出癌症是由大腸息肉一步一步轉變而來，在膽囊癌這頁的變化並不明確。例如Aldridge 與 Bismuth 便爭執著膽囊癌是否一定由息肉生長轉變而來，息肉繼而發展為腺瘤再變為癌是一種假說，另外其它人相信膽囊癌於至於膽囊內壁變性的上皮，生成扁平的原位癌，再進一步發展、擴散。這些仍有待詳細研究。

無論來源為何，對患者來說，有了癌細胞變化，症狀卻不會立即出現，一旦有了症狀預後都不佳。若要有較佳預後，還是在於能早期鑑別出來。有風險的膽囊大息肉，現階段還是建議手術移除。

1. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 25(3):281-6, 1990 Mar.
2. American Journal of Surgery. 175(2):114-7, 1998 Feb.
3. Lancet, Volume 349(9055).March 22, 1997.p 817.