消化系惡性腫瘤（肝癌）
消化系惡性腫瘤（肝癌）
在目前的主流醫學治療領域，面對癌症就不可能不提及化學治療。不過化學治療迄今對於肝癌的治療效果並不是很好，難有在副作用與好成績間達到理想。一般 而言，上述一些方法都不適宜的病人，才會以化學治療為優先考慮。不過近年來藥物的進步，如對付身上其它腫瘤，化學治療也有著進步，國內也有好幾個研究計畫在進行中，我們也期待醫學界在這方面能有所突破。
化學治療之外，還會考量的就是放射線治療，雖然過去認為對肝癌的療效不佳，但近來卻有長足進展。過去治療成效不好的原因在於放射線照射難只集中在病灶處，肝癌細胞與正常肝細胞對放射線的敏感度差異並不大，因此將癌細胞殺死時，周邊的組織也因之大受傷害，肝癌患者大都合併著肝硬化，因此在接受放射線治療後容易發生肝衰竭，反加重病情，若是照射劑量不夠，又無法達到治療目標，所以除了在某些國家，放射線治療在肝癌治療角色有限。然而託科技發展，電腦儀器改良，射源機器的精良，這些問題逐漸解決，放射線治療對於肝癌治療，漸漸有其成效。
這方面最常被提到的就是光子刀，這是種說是刀卻不是刀的放射線治療，嚴格說來應是三度空間立體定位放射手術，刀是形容詞，描述使用它治療時照射部位銳利，範圍界限清楚，有如外科手術刀切割一般，並不是生活認知所見的刀子。它是一種精確定位聚焦式的高劑量放射治療，而傳統的放射治療照射範圍較大，每次給予的劑量也較小。書籍記載放射手術（Radiosurgery）一詞是一九五一年瑞典斯德哥爾摩 Karolinska 醫院神經外科醫師 Lars Leksell 教授於提出，而第一部三度空間立體定位鈷-六十伽傌刀（stereotactic cobalt-60 gamma knife或稱 Leksell gamma unit）也於一九六八年安裝在該醫院。開始是應用在腦部病灶動靜脈畸形（AVM）等的放射線治療，因為頭部骨骼等較易固定，藉著架在頭顱外的架子就可達成很好的定位，照射在僅需要放射治療的病灶位置。後來逐漸陸續應用在其他疾病，譬如腦瘤，原發性或轉移性惡性腦瘤、鼻咽癌再發之治療、甚至是神經功能性疾病等等。而三度空間立體定位放射手術（stereotactic radiosurgery）有什麼好處？就是對於病灶可施以單次高劑量放射治療；可使欲治療處吸收到高劑量的放射線，而四周正常組織則相當少，只要遠離標的區，放射線治療的等劑量線便很快下降，減低了不必要的傷害，副作用自然少很多。所以這些技術的發展基本上就在於提高病灶接受的放射線，來增加治療效果，同時又避免了較厲害副作用與不適。
但這個技術為何起始只使用頭顱疾病，關鍵就在於定位，頭骨固定不動，組織相對位置也固定，不像胸腹部裡的臟器，換個姿勢，器官與體表的相對位置也會改變，例如坐著與站著時，右肋處肝臟下緣也會移動，呼吸時也一直在移動，因此立體定位十分困難。然而藉著儀器的進展，現在也可運用到胸腹部的病灶，利用的技術有好幾種。例如在進行放射線治療計畫時，先在體外做上模子，每次治療時以模子定位，病灶位置就不會跑掉。也可以利用三、四金球，先打入病灶附近，金球對人體不會有刺激性，在Ｘ光攝影及電腦斷層攝影時，可明確顯現出來，如此就可將病灶相對的位置定出來，加以照射治療。此外要知道放射線行進有如光線，若無處理一般會散射，不會成束前進，現在儀器就能將之集束照射，舉例說來，過去的放射線治療若像燈泡，射線出來是四射，現在像雷射筆，射線出來是一束光。而進行治療時，若放射線僅從固定一處照射時，這地方的皮膚、皮下組織、器官也會吸收到相當的劑量，即使對病灶有用，局部的傷害定也不小，所以在照射時，可轉動放射源，從不同角度照射病灶，如此一來病灶處有高劑量放射線療效，其它放射線穿透處劑量就相當分散，也變小了。但是病灶絕多數都不是圓球狀，再舉例說明，一個圓柱狀腫瘤，從前後看去圓形，可是從側面看是長方形，若照射的區域形狀隨著射源移動時，也能改變多好，因此又有了所謂順形照射。這順形照射方法，是用預設鉛板模子設計的、或是儀器電腦控制的、是可移動微小鉛條板組合而成、零零種種出現了一大堆儀器，也出現了一群，大眾看不懂，甚至其它科別醫護人員也弄不清楚的名詞。三度空間立體定位放射手術、微多葉順形光子刀、太空衣模具、三度空間立體直線加速機、立體光子刀放射治療、三度空間順行放射治療、強度調控放射治療，若再加上各種放射粒子那更眼花撩亂。不過基本的原理就如以上說明。
當這三度空間立體定位放射治療術對於頭頸部病灶治療發展一定程度後，自然運用到身體其它部位病灶，包括肝癌的治療上。放射線治療單獨使用於肝癌治療並不理想，一則療效未勝於其它方式，二則照射部位肝臟會纖維化，也有其它副作用，因此放射線治療大都合併其它治療方法，或者做為所謂救援性治療 (salvage treatment)。以光子刀治療肝癌，其結果正式發表於文獻上者，目前還很少。一篇來自法國的研究指出對肝癌，單以放射線治療五年存活率是零，若加上血管栓塞，則可提高至兩三成以上。韓國的報告也發現，對無法開刀肝癌患者，以放射線治療做為救援療法，有效率約為三分之二，治療後平均存活時間一至一年半，三年存活為21.4%。國內的治療成績相去不多，無論來自和信、高醫、長庚醫院的研究，或其本院與其它醫院在各醫學會的經驗，對指出對肝癌治療都也一定助益，尤其是無法接受其它療法的患者，在症狀上都有顯著改善。此外一般肝癌若侵犯主肝門靜脈，很難再接受栓塞、手術等療法，因此可以放射線治療清除肝門靜脈內病灶，使其通暢後，再接受其它治療。但無可避免對肝臟還是會有放射線傷害，包括了上腹疼痛、黃膽、腹水等，類似急性肝炎症狀表現，少數原已有肝硬化患者，可能發生肝衰竭現象，必須小心謹慎。
肝癌的治療方式有這麼多種，至於哪一種才是最好的選擇，則是因人而異。無論何種方式，有些原則是不會變的。單一腫瘤的療效較好，多發性的腫則須依每個人病況不同而做個別評估。腫瘤的大小並非是否適宜開刀主要決定的因素，若肝癌己侵犯到主肝門靜脈，就不適宜開刀或栓塞。而肝功能更是決定對各種治療的忍受度，有些病人無法接受任何治療，是因為肝硬化太嚴重，肝機能太差，而不是肝癌本身無法治療。肝癌的病人大都合併有肝硬化，所以必須考慮，若肝切除後，栓塞後，剩餘的肝是否足夠來應付身體的需求。
總結來說，手術切除是肝癌根除性的療法，而利用超音波指引經皮穿刺的局部治療方式，無論是注入酒精、醋酸或加熱,，都達到治療目的，對較小型肝癌的治療成績，已不亞於外科手術。若無法治癒時，其它治療手段也可派上用場，包括放射線治療，這方面近年也有長足進展。
相關名詞說明：
- 放射源：
- 準直儀：
- 伽傌刀：含二百零一顆鈷-六十射源呈半球狀排列，根據治療標的之大小選擇合適的準直儀頭盔
- 帶電粒子射線：如質子治療，台灣目前仍未有此機器。
- 直線加速器 (Linear accelerator)：又稱X-光刀，直線加速器就像個大型X光機器，利用高頻電磁波，來加速電子槍產生的電子束，使其成為高能量的電子，此高能電子束即可以治療身體淺部腫瘤的放射線，假使將它打到金屬靶極上，例如鎢或白金等，就可以生產出更高能量的X光束，可用來治療較深的病灶腫瘤。
- 三度空間電腦治療設計系統（3-dimensional treatment planning system）： 經由電腦斷層、核磁共振照影等高科技影像檢查，將腫瘤和圍正常組織間詳細的立體解剖位置繪出，再依此以三度立體空間的設計，定位放射束線照射腫瘤，並且依病灶形狀、大小做不同的治療計畫；現在這些都可依據電腦儀器來完成。
- 光刀子：是一特殊設計，藉著電腦計算技術幫助的放射線治療儀器，它將許多束鈷六十小劑量的射線集中在一點，來治療並摧毀病灶。鈷六十的射源束可到200多個以上，如此可對病灶達到治療效果，但對正常組織的傷害很小。
上一篇
下一篇