2.1.1 以病人為中心的醫療服務模式

馬偕體系醫院下設「病人安全委員會」，於每年追蹤前一年「病人安全作業指引」實施績效，該作業指引由相關工作小組及單位定期修訂。衛生福利部公告九大醫療品質及病人安全工作目標、醫院評鑑條文、醫中任務審查、衛生局與醫策會政策，制定及每年增修病人安全年度工作計畫，並將管理活動轉化成指標做有效管理。
在病人安全管理執行面，依年度工作計畫執行，繪製年度甘特圖，明訂各項工作期程，並分派至委員會所屬各工作小組、醫療品質部及相關單位執行。下轄的13 個工作小組由跨部門成員組成、每季召開會議，職責包含訂定與修正規範、病安事件檢討、監測指標達成率，依據醫療品質指標檢討機制進行檢討與改善，並將小組會議之討論與決議內容，呈報病人安全委員會。依據品質指標分析結果，應用多元品管工具進行改善，如Plan-Do-Check-Action （PDCA cycle）、根本原因分析（RCA）、醫品（QCC）、團隊資源管理（TRM），進行流程修改或是創新流程。

醫療品質管理計畫指標監測模式

目標	項目	管理機制	考核/溝通管理
一	提升醫療照護人員間的有效溝通	對於病安相關訊息設有發佈與傳遞機制 訂有團隊領導與溝通機制，落實醫療人員訊息 有效傳遞並促進團隊合作	依危急值通報作業程序，落實重要、 異常報告即時傳遞交接班 定期（每二年）重新審視病人轉送機制 檢驗檢查異常值／危急值傳遞
二	落實病人安全事件管理	營造機構病人安全文化與環境，並鼓勵員工 主動提出病安的顧慮及建議 建立友善支持的執業環境，施行防範醫療暴力風險控管 ，防止醫療場所人員遭受暴力 針對全院所有員工（含外包人員）加強病人安全觀念的宣導 ，鼓勵人員通報病人安全事件，並運用人因工程概念進行改善	每年定期舉辦病安文化調查 每季召開病人安全委員會分析並 追蹤案件改善成效 不定期舉辦病安相關課程 每年至少舉辦一次以上醫療團隊之急救演練 每季進行全院抽查危急病人急救作業查核
三	提升手術安全	設有預防手術病人、部位及程序錯誤工作小組， 推動「正確手術3 p」，以減少相關醫療疏失及病人傷害事件 落實手術辨識流程及安全查核作業 落實手術輸、備血安全查核作業 落實手術麻醉整合照護，強化團隊合作	每季召開小組會議下列指標監測進行討論 手術室外手術安全把關指標監測 不定期針對未達目標值原因進行個別討論，並提出改善方法 術後加速康復ERAS 執行成效指標KPI
四	預防病人跌倒及降低傷害程度	設有預防病人跌倒工作小組， 跨團隊合作提供安全的照護與環境 訂有跌倒風險評估機制及相關照護指引	每季召開小組會議，針對跌倒案件指標監測進行改善 遇特殊個案或或SAC 二級以上之個案， 應由病房主任進行RCA 會議
五	提升用藥安全	積極推行病人用藥整合 訂有高警訊藥品之管理及監測機制 訂有需控制流速或特殊濃度之輸液使用安全管理機制	新增藥局智能化設備，運用資通訊技術， 落實用藥整合的策略與程序 每月安排正確用藥宣導（含社區宣導）
六	落實感染管制	本院積極落實人員之健康管理，建置完善 及可近性的手部衛生設備，設有監測 （體溫等疫病相關症狀）及通報機制 訂立異常追蹤及處理機制 設跨部門抗生素管理小組，並訂有抗生素使用管理機制 對於使用中心導管、留置性尿路導管、 呼吸器及手術病人，採用組合式照護（Care Bundles）， 降低醫療照護相關感染	感染管制中心會議每週一次 新興傳染病應變小組每二週一次 感染管制委員會會議每二個月一次 追蹤指標：目標性臨床實務改善計畫(TCPI)、品質改善計畫(QIP)、 手術部位感染預防措施組合(SSI Bundle)、 健保醫療照護相關感染(HAI) 一年兩次手部衛生設備與全院洗手正確性檢測 一年三場適當使用抗生素講習 感染科醫師每季隨機審查病歷並於感染管制委員會會議報告 落實中心靜脈導管組合式照護(CVC Bundles) 措施，由 電腦資訊彈跳Checklist 視窗提醒人員落實 每月監測導管相關感染率並回饋單位。
七	提升管路安全	訂有蒐集病人及家屬意見機制，運用多元或數位模式， 鼓勵病人、家屬參與醫療決策（SDM） 訂有多元申訴管道 運用多元或數位模式，鼓勵病人、家屬參與醫療決策	每季監控加護病房管路滑脫率，進行異常監控與改善 每年配合人力資源室學習發展單位安排全院性病人安全教育課程， 進行管路安全事件的臨床案例分享 針對加護病房氣管內管管路率，並與醫中進行比較 討論加護病房氣管內管滑脫案件進行個案分析， 針對滑脫原因提出改善措施
八	改善醫病溝通並鼓勵病人及家屬參與病人安全工作	訂有蒐集病人及家屬意見機制，運用多元或數位模式， 鼓勵病人、家屬參與醫療決策（SDM） 訂有多元申訴管道 運用多元或數位模式，鼓勵病人、家屬參與醫療決策	邀請病人代表以民眾角度參與病人安全委員會 本院推行多項SDM 主題，以及輔助決策工具
九	維護孕產兒安全	設立孕產兒安全工作小組 本院訂有產科風險管控機制 設有預防產科相關病人安全事件預防機制	每季召開小組會議，針對指標監測進行討論改善 定期監控高危險妊娠急診處置指標 建立民眾孕產過程正確保健觀念 孕產兒安全工作小組檢討孕產兒安全指標及個案

2.2.1 醫療品質管理系統與認證
本院設有「醫療品質管理委員會」，由副院長擔任主席，親自督導醫療品質與病人安全的監測與改善方向，下設六大工作小組，負責策劃、推動、督導、協調與評估本院醫療品質與病人安全工作，將醫療品質與病人安全管理活動轉化成指標做有效管理，制訂「醫療品質管理計畫」，監測全院「醫療品質／病人安全」及「評鑑／訪查」指標，計有706 項指標：

指標分類	指標數量	範疇
內部監測指標	359項	醫品／病安指標、評鑑／訪查指標、關鍵績效指標
外部提報指標	347項	醫院評鑑持續性監測指標(QIP)、台灣臨床成效指標(TCPI)

定期檢討、推展長期性醫療品質監測，並透過建置「品質指標資訊系統」平台，提升資料可近性及管理性，進行持續性品質監測及改善。2024 年共舉辦7 場指標稽核，涵蓋137 項品質指標，指標收集正確率達72%，並由稽核委員提供建議予受評單位進行改善與追蹤，確保指標收案之正確性。
本院台北馬偕與淡水馬偕依醫學中心肩負之責任，以「緊急、重度級、疾病照護品質認證、院內常見病安事件」為原則，選定醫品與病安139 項關鍵績效指標（含68 項疾病照護品質認證必選指標、31 項醫院評鑑持續性監測指標、17 項緊急能力評定指標、13 項急診病人流指標、10 項病安指標），定期每半年於醫療品質管理委員會監測、檢討、原因分析與改善，必要時組成團隊資源管理（TRM）或醫品圈（QCC）團隊進行改善、

台北馬偕	淡水馬偕
90.7%	91.4%

2024 年指標平均達成率