眼科

與大家聊一下各種治療的臨床結果比較，如此我們在產品運用上比較有一個確切的數據，當一種治療方法無法達到其預期的治療效果時，或許我們要考慮加上第二樣，甚至是第三樣的控制機制。目的就是要盡量維持在較低的近視度數，以降低未來的社會醫療成本。很高興看到這幾年近視控制的產品越來越多樣化，家長也越來越重視與接受這些新的治療方式。身為一個高度近視的受害者，我能深深地體會近視之預防勝於治療的重要性。

傳統矯正近視的產品不外乎就是單焦點的框架眼鏡及隱形眼鏡。過去治療近視的工具則是高濃度的阿托品藥水，有時因為點藥水導致調節不佳而給予多焦點眼鏡來搭配。現在的近視控制產品可說是琳琅滿目，搭配各種濃度的阿托品，可以為每一個患者做治療上的量身定做。相信未來還有更多產品等著我們去探索及運用，今天我會針對目前文獻上可以查得到的一些設計做效果上的比較。最後我會再針對現有的一些合併治療做一些討論。

除了阿托品以外，這些商品作用的機制主要圍繞著一個概念，就是周邊近視離焦。根據Lin 2010在中國近視孩童的研究，沒配眼鏡前，患者的視網膜的水平區域呈現的是絕對性近視離焦。一但配上眼鏡，傳統眼鏡製造周邊遠視離焦，而周邊遠視離焦促使近視的惡化。因此『近視眼鏡會越戴越深』這個說法是有學理根據的。這篇研究還發現，度數越深，產生的周邊遠視離焦越加厲害。另外，離中心越遠，周邊離焦越明顯。由此可見，傳統眼鏡鏡度數越深，鏡框越大，引起的周邊遠視離焦越大，近視度數增加得越快。

_{那市面上的單焦點軟式隱形眼鏡是否會造成周邊離焦呢}? 根據Moore 2017 對四種現成的隱形眼鏡的研究，除了PureVision2之外，其他三種隱形眼鏡都造成了顳側的近視周邊離焦。但是我相信這樣的結果還是不足以讓一般隱形眼鏡作為近視的預防方法。作者也認為，或許未來所有的軟式隱形眼鏡設計都應該把周邊近視離焦的設計納入其中。初三開始戴軟式隱形眼鏡的我，一年還是一百多度的增加，所以我都不建議18歲以下的孩子使用一般軟式隱形眼鏡，手邊也不乏有幾個瞞著父母，拿零用錢買軟式隱形眼鏡配戴，結果近視度數狂飆的例子。

_{舉一個門診例子。}11歲女孩，開始配戴塑形片之後10個月內，眼軸控制得還不錯。半年後回診時發現她的眼軸飆漲，詢問之下得知三個月之前右眼塑形片破片，因為不敢告訴家長，所以自行拿零用錢購買雙眼的日拋軟式隱形眼鏡替代。重新配戴塑形片之後眼軸回穩。之後的三年七個月眼軸僅僅增長右眼0.06釐米/左眼0.11釐米（等同於將近20度及30度的近視進展）。

_{如果我們比較}MiSight（多焦點軟式隱形眼鏡）的兩篇研究。兩年結果是與一般眼鏡做比較，ＭiSight 近視控制的效果只有32％。而三年報告是與單焦點軟式隱形眼鏡做比較，結果ＭiSight 的控制效果高達52%。這樣看起來，隱形眼鏡造成的近視進展似乎比一般眼鏡還要快。

_{如果周邊離焦的理論是對的，照理說，雙光眼鏡與漸進多焦眼鏡 應該可以製造視網膜上半部的近視離焦。然而這些眼鏡在臨床上卻沒有統計學上，近視控制的療效。}Gwiazda 2003 COMET 的研究裡，469個孩童配戴漸進多焦眼鏡和單焦眼鏡三年的比較，漸進多焦眼鏡組增加 128度近視，單焦眼鏡組增加 148度近視，只差20度近視。作者的結論是，不需要為這麼小的效果刻意佩戴漸進多焦眼鏡。

_{所以過去我們能控制近視的工具真的不多。只有高濃度的阿托品可以選擇，然而高濃度阿托品副作用多：怕光、調節力喪失、視網膜和水晶體的光傷害、低年紀的兒童甚至於可能產生弱視。眾多的因素都讓停藥的比例居高不下，接著要面臨的就是可怕的近視反彈，可能引發比一開始就沒點藥還要高的最終近視度數。}

_{現在，我們控制近視的武器變多了。相對於傳統框架眼鏡，市面上現在有DIMS (新學樂，MiyoSmart, Hoya 出廠)和HALT（星趣控，Stellest, 依視路出廠)和 Apollo lens。相對於單焦點隱形眼鏡，則有夜戴型角膜塑形片，多焦點軟式隱形眼鏡，如 CooperVision 的MiSight，和許多不同設計的高周邊離焦的軟式隱形眼鏡，如 Pegavision 的NaturalVue Multifocal 1 Day特殊設計。相對於多焦點的框架眼鏡，則有同心圓設計、含與不含稜鏡，上下對切設計的上下對切型的老花眼鏡、和蔡司出廠的三種MyoVision鏡片。藥水方面目前在市面上有效用的還是只有阿托品，但是濃度不如從前那麼高，因為有些患者僅需用到很低的濃度就可以有效控制度數。短效的Tropicamide原則上除了讓醫師預知家長與患者的順從性，為下一階段的阿托品做好不停藥的準備以外，沒有近視控制的療效與點藥的意義。}

_{近15年來，夜戴型角膜塑型片的療效大家有目共睹，2019年AAO正式將OK片列為有效控制近視的方法之一。基本上，我們可以以一年增加0.15釐米眼軸和一年增加50度近視為塑形片的平均近視控制基準。}

ＯＫ片所造成的中心區的角膜度數改變 (也就是 中心直徑 7.2釐米以內的或 角膜屈光力總和變化) ，還有年紀是決定近視進展的兩大因素，因此有公式可以參考。

Y (Axial growth in 2 years) = 1.309-0.029 X1 (SCPC)-0.065X2 (Age)

所以在不影響視力的狀況下，如果把光學區縮小並且增加角膜度數的總改變，可以更有效的控制近視，如亨泰的MyOK 系列。

_{我把一些近幾年文獻上查得到的各種產品的結果用一個簡表來比較。}

_DIMS 比Stellest早一年上市，目前已經有兩年和三年的報告。在兩年的報告內．DIMS組增加 41度近視，對照組 85度，控制效果大約在52％。眼軸 DIMS 組增加 0.21釐米，對照組 0.55釐米，效果62%。不過，比較台灣人的度數增加幅度，香港孩童的對照組度數增加速度似乎比台灣孩童慢了一半以上。

_{這是三年的報告。對照組第三年改用DIMS，度數增加幅度有顯著的進步。}

_Stellest 有一年和兩年的報告，對象是溫州的孩童。一年的與兩年的效用都落在61-63%，兩年的近視度數改變，實驗組增加 68度近視度數，對照組145度。眼軸實驗組增加 0.34釐米，對照組 0.69釐米。雖然看起來絕對數值似乎比DIMS大，但是大陸孩童的對照組度數進展比較趨近台灣的程度。

漸進多焦眼鏡或雙焦點眼鏡，過去普遍認為是藉由降低調節的需求來控制近視，現在改觀了，認為可能也是因為近視周邊離焦的機轉。只不過一般設計的漸進多焦眼鏡做不出有意義的療效，可能是因為小區塊的近視離焦沒有太大的近視控制效果。不僅如此，漸進多焦眼鏡不只對調節落後沒有改善（調節落後表示實際的調節反應小於所需的理想調節），甚至可能破壞原有的調節能力，製造隱外斜視，而反而造成雙眼視力的壓力。

_{Executive bifocals}（上下對切的老花鏡）因為周邊離焦的範圍很大（將近一半），對於近視的控制效果相當不錯，三年可以減少 81度。在調節力不好的孩童身上（high lag of accommodation），加不加稜鏡對於度數的控制則沒有幫助。但是在調節力好的孩童(low lag of accommodation)身上，加稜鏡可以少增加99度近視度數，相對於沒有加稜鏡的50度。因此必須考慮再加上 +_{1.50屈光度、}3△內基底棱鏡。主要的原因是調節力好的孩子加了對切的鏡片之後，調節需求會降低，反而產生隱外斜視，影響了眼球運動平衡，這時加上稜鏡就可以恢復雙眼視力，降低雙眼不對焦的視覺壓力。結論是，調節力差的孩子（high accommodative lag）直接配上下對切的老花眼鏡即可，調節力好的孩子要記得多加稜鏡。

_{MyoVision (}蔡司)

_{文獻中目前只找到}2018年日本一篇多中心隨機對照試驗，兩年期間，MyoVision組近視進展是 143度，對照組（單焦眼鏡）的近視進展是 139度。眼軸的增長方面，也沒有任何統計學上的差別。當時這隻眼鏡的設計列在左下供參考。中央遠用區的範圍很大，兩公分直徑，比DIMS 和 Stellest 的 9釐米中心區大很多。

_{今年的進階產品} MyoVision ACE縮小了中心近視區，增加了周邊離焦。屆時再看看這個設計款的臨床試驗結果。

_{個人驗配框架近視控制眼鏡的經驗，就如同當初}DIMS的排除條件：要達到好的效果，必須1. 注意患者點阿托品的歷史。如果患者已經在使用阿托品藥水，不要冒然停藥，否則度數反彈的問題會很尷尬。阿托品劑量可以日後視眼軸的進展再慢慢降低頻率或濃度。例如說原先如果每天點藥，頻率改成兩天一次，2. 就是要提醒患者隨時戴著眼鏡。

_{雖然我們這場的主題是框架眼鏡，我還是要提一下多焦點隱形眼鏡的結果。}MiSight是目前唯一被美國FDA認證的控制近視工具。它2018年在西班牙發表兩年報告，2019年就已經發表了三年的臨床實驗報告，參與者是兩個歐洲、一個美洲、及一個亞洲（新加坡）的醫學中心。三年的近視控制結果落在59% 和52%。

_{我在回顧文獻中看到一隻} NaturalVue Multifocal 1 Day 軟式隱形眼鏡。設計相當特別，它在pupil margin 增加+8到+10D，在光學區的周邊增加+20D的相對遠視度數。在設計上採用連續漸變加光（continuous add），以產生延伸焦深（EDOF）的視覺效果。32個患者都是原先使用其他近視矯正或控制方法失敗的孩子。 令人驚豔的是它的效果，在Cooper的這份case series 研究裡，NVMF的鏡片對於度數的控制高達96%。

_{這是其中一個例子。一個原先戴一般眼鏡、接著配了一年多焦點日用隱形眼鏡、最後用}NVMF，最後的四年度數幾乎沒有增加。很期待未來可以看到NaturalVue MF的隨機對照試驗報告。

_結果總結

_{在文獻中查到的數據結果，可以供大家參考。眾多選項中，大致上都可以控制}50%左右的近視進展。

_{未來還有一些進行中的研究：提一下} Apollo (新瞳學)，它主要的設計概念是不對稱的近視周邊離焦。上側光學區為兩百五十度離焦，鼻側光學區為兩百五十度離焦的80%(即兩百度), 顳側為兩百五十度離焦的60%。2020年展開了與DIMS在大陸（主要是在北京）做三年的多中心臨床比較。讓我們拭目以待。

_{最後提一下混合治療: 相信在座的各位醫師對於混合治療並不陌生，文獻上也有將近四五十篇的正面的結果。我個人的經驗是針對一些單項控制不好的患者（如OK, DIMS或Stellest），近一步考慮加上阿托品藥水，效果大部分都相當好。然而碰到停藥的狀況還是會有反彈的現象，因此我會從低濃度或是低頻率開始著手，試探患者的點藥習慣再慢慢加頻率或濃度。}

_{未來的混合治療：}

_{除了加阿托品以外，高度數的患者也可以考慮將OK或日戴型兒控隱形眼鏡的度數配少一點，外加框架近視控制眼鏡，或是白天戴兒控隱形眼鏡，拆掉之後配戴近視控制框架眼鏡等等的混合治療。也歡迎在座的各位提供更多的混合治療想法和臨床經驗。}

時間不多，但是產品實在太多，可能還有許多遺漏的部分，再請各位前輩不吝指教。謝謝大家，非常謝謝！