眼科

各位醫師大家午安，我是馬偕醫院莊怡群醫師，角膜屈光手術曾經在台灣沉寂了將近十年，近幾年解禁般的，中心一間接著一間開，市場也迅速增加。屈光手術帶來有一些耳熟能響的後遺症，較少為人知的風險還包括斜視與複視。今天的重點是來探討這類併發症的成因，並提供一套篩選的指引。

首先，屈光手術可以用來治療各種形式的斜視，如屈光性調節性內斜視的患者和外斜視合併近視性，尤其是不等視的患者，藉由矯正屈光不正來消除眼位偏斜。

屈光性調節性內斜視矯正的機制是：消除遠視，減少調節需求，因此解決內聚問題。雖然遠視性屈光手術的主要缺點是手術結果並不一定準，但是透過成功的手術，成人、兒童與青少年斜視角度改善率可以高達97.5%，而雙眼視功能恢復率 也可以高達87.5%

在不等視併隨外斜視的患者身上也有一些不錯的結果：屈光手術之後外斜視消失，立體感也得到改善。

屈光手術能改善斜視與立體感。然而，屈光手術也能帶來斜視和複視。

Kushner 的團隊在2003年發表了幾篇報告。把屈光雷射手術術後產生的斜視與複視的來源分成五大類，包括：技術性問題、術前配戴棱鏡問題、原來已達到代償的斜視在術後失去平衡、不等像、以及單視覺療法術後造成的問題。左側的表格是他們中心被轉介的28位患者的發病機轉分類。總人數超過28 因為有些患者的機轉超過一種原因。

其中原因包括以下敘述：

• LASIK 手術的鏡瓣孔洞所形成的疤痕。

• 在瞳孔較大的患者身上， 治療區過小。

• 手術過程中沒有保持對焦：例如說，高度近視的患者，術中看不到對焦燈，所以打偏了，術後生產棱鏡效應，如果是垂直方向的會非常難處理。還好現今的眼動追蹤系統可預防此類併發症。

• 放射狀角膜切開術術後造成不等視（兩眼的屈光度不同）可以造成不等像。

• 放射狀角膜切開術造成散光軸度的改變，引起外璇或內璇。

• 最後，輸錯資料是最不該犯的錯。原先四百度的散光術後變成八百度，造成9%的不等像。

有些斜視是透過眼鏡中的棱鏡來控制的。所以如果在屈光手術前沒有發現稜鏡的存在，術後就可能會出現斜視和複視！

不等像（Anisokonia）的定義是：兩眼所看到的影像大小或形狀不匹配。人類可耐受的不等像範圍約為 3% 至 5%。2-5% 的不等像可能會讓人感到視覺疲勞或頭痛，5-10% 的不等像容易導致複視，而大於10%的不等像 則會嚴重影響雙眼視覺功能，進而產生大腦視覺抑制現象。造成不等像常見的原因包括不等視(Anisometropia）、黃斑部病變、白內障術後及屈光手術術後。屈光手術後發生的不等像除了可能源自技術性問題外，也可能出現在術前原先只透過一般眼鏡來矯正不等視的患者身上。

根據Knapp 定律，如果是軸性屈光不等視，透過 一般眼鏡矯正後，兩眼的視網膜影像大小將會相等，從而避免不等像 的問題，所以從小就配戴不等視的的眼鏡並不會產生不等像。但是屈光手術 會將光學矯正平面改變至角膜上，導致這類的患者產生術後的不等像。當不等視超過 4D，屈光手術後就可能產生 4% 不等像，進而導致複視。舉例來說：術前： 右眼 -2D，左眼 -8D的不等視. LASIK 術後產生 7% 不等像，造成難以改善的複視。

不等像的測量法可以參考 2019 Zhao 發表的論文，使用智慧型手機改良 Awaya 測試

測試圖片是半月形圖案，右眼：綠色，左眼：紅色。測試的濾鏡顏色則反過來：右眼紅色、左眼綠色。測試距離在40公分處。右眼目標固定，直徑 是 4公分。左眼目標浮動，遞增或遞減找到兩眼匹配的大小，就可以找到不等像的程度。縮小版本：編號 No.1-24（編號代表% 差異） 尺寸 = 40 × (1 - 0.01 至 0.24)。放大版本：編號 No.1’-24’ 尺寸 = 40 × (1 + 0.01 至 0.24)。

接下來我們討論單眼視力 。單眼視（Monovision） 是治療老花的常用方法。透過刻意的光學矯正，使一眼對焦看遠，另一眼對焦看近，以補償老花眼，成功率約 73%。

使用單眼視特別要注意的是斜視的患者，這類患者在術後較容易引發複視。術後複視發生的機制有3種。1. 間歇性斜視：術前達成的融像在術後產生失代償。2. 麻痺性斜視。根據Hering’s law：用麻痺眼用來固視時，會造成繼發性偏斜，這樣的角度可能超過先前的融合輻輳幅度。最常忽略的是隱藏性的第四對腦神經麻痺。3. 持續性非交替性斜視，無論角度大小，在使用非主眼對焦時無法抑制主眼，又稱為注視轉換性複視。

最後，手術所計畫的度數不夠精準，造成調節上的問題。這類的情況通過案例來解釋最為清楚。案例 1：32 歲近視女性，習慣閱讀時摘下眼鏡。近視完全矯正後，近距離出現 12 棱鏡角度的內斜視。推測原因：原本就存在近距離內斜視，但術前靠移除眼鏡而抵消了。

案例 2：24 歲高度調節-集合比率（High AC/A ratio）的調節性內斜視。醫師不知她配戴雙焦眼鏡，LASIK 術後 → 近距離出現明顯內斜視。案例 3：屈光性調節性內斜視，手術設定的目標值太小，以達到視力標準的「最小遠視」，所謂的絕對屈光度為矯正目標。結果術後內斜視加劇。建議應該以最大遠視作為矯正目標。另外也有些患者術前靠眼鏡過矯或矯正不足來糾正原來的斜視。沒有注意到到的話，會讓間歇性斜視在術後術後變成固定性斜視 。案例 4：合併近視的間歇性外斜視患者，術前透過過過矯來控制外斜視，術後卻出現明顯外斜視。案例 5：合併遠視患者的間歇性外斜（IXT），術前透過矯正不足來維持眼位。遠視完全矯正後，患者不再使用調節性內聚，結果就是明顯外斜視與複視。

所以，要避免術後出現這些意外狀況，術前評估非常關鍵。

基本篩選測試包括：1. 確認患者是否佩戴棱鏡：仔細地測試患者目前配戴的眼鏡。在患者鏡片上標記瞳孔位置，並使用鏡片測量儀標記鏡片的中心點來做比對，如果位置不同，可能使用了棱鏡鏡片。2. 檢查患者是否使用 漸進多焦的眼鏡。3. 進行遮蓋-揭蓋測試：測試遠距（6 公尺）與近距（0.33 公尺）的角度。這時候要讓患者移除棱鏡與佩戴目標屈光度的鏡片。若患者計劃進行單眼視的手術，則在模擬單眼視的情境下檢測是否會產生斜視。若患者平常習慣僅在遠距或近距時佩戴眼鏡，也要在這兩種視距下進行斜視測試，以模擬手術後的視覺狀態。驗光與屈光檢查：所有患者應進行 裸眼屈光檢查（Manifest refraction） 與 散瞳屈光檢查（Cycloplegic refraction）。

近視患者一般可以選擇可提供最佳視力的最少近視度數為矯正終點。但遠視的成分就比較複雜了。絕對遠視（Absolute hyperopia）是達到最佳視力的最少遠視度數，一般不能作為手術參考。顯性遠視(Manifest hyperopia)：指的是達遠距可以達到最佳視力的最多遠視度數 。隱性遠視 (Latent hyperopia)：指的是由睫狀肌補償的度數，可能隨著時間轉為顯性遠視並引發症狀。總遠視 (Total hyperopia)可能終生不變，一般就是散瞳後的總遠視度數。
手術的目標度數就可能較傾向參考用顯性遠視 或總遠視而不是絕對遠視。

額外測試包括融合幅度（Fusional amplitude）及輻輳幅度（convergence amplitude）。市面上有現成儀器可以測試，也可以使用棱鏡棒來測試。如果融合幅度很大，大於10到15PD，基本上可以進行屈光手術。如果融合幅度不夠，就應該配戴適當的眼鏡或隱形眼鏡 1 至數週，進行術後的模擬。此外，散光的部分，術前要進行單眼凝視與雙眼凝視下的散光評估。如果軸度有明顯差距，術中要考慮用單眼凝視下的軸度。

Kushner 等人建立了一套相對風險分級標準，摘要如下，也就是今天的重點摘要：

低風險要符合以下所有條件：近視眼 (myopia)、不等視小於 400度、無斜視或複視病史、目前沒有佩戴稜鏡、稜鏡遮蓋測試測不到斜視或只有很小的隱斜視、目前配戴的眼鏡度數，顯性度數和散瞳後度數三者相差不超過 0.5D。

特殊低風險情況還包括：1. 融合幅度 >10 PD，配戴最小正度數的調節性內斜視（Accommodative ET）患者。2. 曾接受斜視手術，但矯正後擁有良好融合幅度的患者。然而低風險患者仍可能因手術技術問題導致複視。

中等風險：患者如果不符合上述低風險標準，則至少屬於中等風險。分項來說，如果融合幅度大於10PD、原先配戴稜鏡的患者在移除稜鏡後還可以維持舒適雙眼視覺、或有斜視但是仍希望用單眼視為手術目標的患者、透過隱形眼鏡或眼鏡進行單眼視試驗後沒有複視，都屬於中等風險。值得一提的是，中等風險患者基本上還是可以開刀的。

高風險患者就是任何未通過額外測試的人。建議這些患者進行隱形眼鏡試戴，以評估他們的適應情況。我們建議所有被歸類為高風險的患者，在接受屈光手術前，應由斜視次專科醫師進行評估。

在某些情況下，中等或高風險並非屈光手術的絕對禁忌症。許多斜視患者仍然可以選擇接受屈光手術，並在術後透過斜視手術來治療複視。如果患者決定這樣做，建議先進行屈光手術，然後再安排斜視手術。然而，當複視是由醫源性不等像或 單眼視所引起時，後續的斜視手術可能無法成功解決問題。

手邊有一個病例，是一位曾經使用角膜塑形術（Orthokeratology, OK）治療不等視的斜視患者。19 歲男性，2023年三月來到我的門診主訴自幼患有弱視與鬥雞眼問題 。他有大約四百度的不等視，在2019年曾經接受一位本院眼科醫師做右眼五百度塑形片的治療。 當時的裸視(2024.03.24）右眼0.06，左眼 0.4。已經不戴塑形片了，改點0.125%阿托品。屈光度數：右眼近視375 度合併 50度散光， 左眼近視10050度散光。斜視角度 約 40 至 45稜鏡角度內斜視，但是患者並沒有複視的問題。最佳視力雙眼皆是 1.0 / 1.0，沒有弱視。患者不想戴眼鏡或塑形片，因此要求用ＰＲＫ先矯正視力問題，有提醒術後複視的可能性，但是患者仍決定手術。2023.05.19患者接受雙眼PRK手術。2023.05.31裸視 達到1.0 / 1.0，患者這時抱怨術後嚴重複視。斜視角度增大，約50稜鏡角度內斜視。2023.07.27接受手術：右眼內直肌後退5.75釐米 + 外直肌截短9釐米。2023.08.02患者視力： 0.9 / 1.0，眼位達到 正位，沒有複視。

以上是一個高風險患者做完近視手術外加斜視手術的 Happy ending。這位19歲患者小時候戴過OK ，當時沒有產生不等像的問題，可能是因為從小沒有戴眼鏡的習慣。他戴塑型片時並未感受到複視，可能是因為戴塑形片兩眼的視覺清晰度並不同。在做完近視手術之後的視力應該更勝於他當初戴塑形片後的視力，因此產生了無法忍受的複視。斜視手術後適應得很好，沒有不等像也沒有複視。

這是今天的最後一堂演講，大家辛苦了。謝謝大家的聆聽，非常謝謝！