眼科

各位醫師大家午安，我是馬偕醫院莊怡群醫師，近視這個題目我們已經討論好幾回了，但是因為這個領域一直有很多新的理論，所以今天就再次來談談這個熱門的話題。

近視的概念方面有什麼改變呢？五十年前，西方社會認為近視大多數是遺傳所致，現在普遍同意環境是造成近視的更大因素。過去單純的認為眼鏡度數的深淺，即中心視力足以決定近視是否惡化，現在卻發現相對周邊區光，也就是非中心區的度數才是決定近視進展的主要因素。傳統的『白紙黑字』一直是我們所熟悉的閱讀模式，然而現在才發現其實『白紙黑字』會造成近視的惡化。『黑紙白字』才能抑制近視的形成。

究竟是眼球的哪一個部位負責屈光的變化?這是近視研究一直在尋求的答案。因為它會決定治療的方向。目前認為眼球在發育的過程中，模糊的影像會引發所謂的視網膜-鞏膜訊號級聯反應(Retina-sclera signal cascade)，刺激視網膜和視網膜色素上皮分泌化學物質，這些化學物質通過脈絡膜抵達鞏膜，在鞏膜改變細胞外基質合成，使眼球變大。

而這其中看起來最不起眼的脈絡膜也有很重要的工作。動物實驗裡發現，近視的時候，脈絡膜會做所謂的脈絡膜調節，也就是膨脹變厚，將視網膜推向焦點，另外脈絡膜還會釋放生長賀爾蒙，增加鞏膜細胞外基質合成。

近視是否會越來越普及呢？2020年全球的近視人口是26億，為全球人口79億的三分之一。2030年預估近視人口會達到34億人，2050年預估是49億人，其中10億人會落在高度近視族群，屆時病理性近視（如視網膜剝離、黃斑部病變）即將成為全球不可逆 視力殘障的最大病因。

近視的盛行率，亞洲人種目前居世界之冠，但是，白種人也在急起直追，澳洲研究發現，澳洲同年齡的白種人和東亞人種近視的進展速度一樣快。芬蘭和新加坡的平行研究發現，三年追蹤下，芬蘭孩童的近視進展速度比新加坡孩童還快。近年來各地的近視盛行率以倍數成長。什麼原因呢？可能是近幾年的生活型態有很大的改變導致的。所以，預防近視是眼科一門很重要的功課。如果無法把關，將會造成其他次專的負擔。也會嚴重耗損醫療資源。

近視的危險因素方面有什麼改變呢？

可能造成近視的基因座高達600個，影響的位置大部分分佈在視網膜的各個層面；細胞功能受到改變的包括突觸傳導、細胞間黏附、鈣離子結合、陽離子通道活性及細胞膜功能。基因遺傳的影響力最明顯的就是在一些次發性症候群型，如馬凡氏症、CSNB（先天性完全性夜盲）、Stickler症候群等。擁有近視基因的患者近視的機率會增加四十倍，然而一般近視的患者身上的近視基因往往也和次發性症候群型患者的基因是重疊的。所以了解近視的基因對於治療上會有很大的突破。

我們知道近距離工作是近視最大的危險元素。但是我們要怎麼說服我們的家長呢？他們會說，我的小孩又沒有開始近視，看一下手機給大家好好吃頓飯又如何？但其實近視在發生前是看得出徵兆的，也就是說，在屈光正式進入近視之前的好幾年，醫師就可以有效預估近視的到來。第一、不足夠的遠視度數。有一說法，三歲定終身，除了性格、智力和學習以外，度數也是如此。如果三歲孩童的散瞳後度數小於遠視100度，未來近視的可能性就會大幅上升。第二、三歲孩童若測量出比正常年紀更長的眼軸長度，同樣風險增加。左邊這圖是歐洲不同年紀孩童的眼軸長度與近視發生率的預估圖。 第三、遠視性的相對周邊屈光度數在近視發生前兩年可以偵測到。而更早可以預估近視的是調節-集合比率的異常，近視發生前四年就可以發覺了。

Mutti 在2017年發表，近視發生前五年正常組和近視組調節-集合比率（AC/A ratio）相當，但是從四年前開始，近視組的調節-集合比率就會開始急速上升，正常組的調節-集合比率維持在4/D，而近視組可以高達7/D。這個現象又稱為調節落後，主要的機制就是睫狀肌在調節變慢的情況下，影像落在視網膜之後，造成遠視性視網膜模糊, 進而刺激眼軸的增長。

調節落後的測量方法很簡單，先將看遠的度數戴上，接著在裂隙鏡檢影儀上黏一張近距離視力表。平常使用裂隙鏡檢影儀時量患者屈光度數時要距離患者66公分，但是當我們測量調節落後時要拿近一些，放在33-40公分處，用來模擬閱讀的距離。這時我們手拿二到三個翻轉器，上下翻轉，看順向的檢影. 舉例來說，如果我用+1.0D看到順向檢影, 但是用+1.25D flipper 看到逆向檢影，那他的調節落後就是+1.0D.正常值是+0.5D到+1.0D之間，大於+1.0就是異常。用熟了也可以一次看兩眼的狀況。非常容易，是一門值得投資的技術，比測量調節-集合比率簡單很多。

接下來我們來討論光線部分。我們知道增加戶外活動可以預防近視，也可以減緩近視的速度。主要的原因可能是戶外的光線較強及戶外的光線有較多短波光 (360-400nm)，也就是紫外線的存在。在沒有紫外線光譜的光線環境中，眼軸比較容易增長。Torii 研究發現戴透紫外光的軟式隱形眼鏡比戴預防紫外線的眼鏡較能控制眼軸的增長。另外，光線刺激視網膜，使其釋放多巴胺，也是抑制眼軸增長的機轉之一。

增加室內光線的強度也可以預防與減緩近視。可以達到效果的室內光線強度，各國的研究結果不同，500 lux到一萬lux不等。

在室內建議用什麼樣的燈泡呢？傳統燈泡，所謂的白熾燈，優點是涵蓋連續光譜及所有可見光的波長，因此能夠充分顯色，但是缺點就是光效能低，除了會發熱外，也不省電，因此逐漸被其他燈所取代，如大家最熟悉的LED燈。然而LED燈的光譜是藍光(400nm)到紅光(700nm)，沒有白熾燈或陽光中的短波，又因為發射過量藍光，被證實會增加近視惡化的速度。目前法國環評機構(ANSES)規定，在有孩童出入的公共場所及家中建議避免使用LED燈，以減少可能的光傷害及視網膜感光細胞損傷。另外，由於紫外線有助於抑制近視，也有人鼓吹要在室內安置加強紫外線光譜（360-400nm）的電燈。

螢幕和書籍的呈現方式如果是白底黑字，會刺激『視網膜OFF通路』。一小時的閱讀可以讓鞏膜變薄0.16μm，讓近視增加。如果是黑底白字，則刺激『視網膜 ON 通路』, 一小時閱讀可以讓鞏膜變厚0.10 μm，讓近視減少。就如同鋼琴的黑白鍵曾經互換過，未來的書籍呈現方式可能也要考慮黑白互換了。

在治療方面，今天會有非常精彩的討論，包括陳彥廷醫師的低濃度阿托品治療，蔡紫薰醫師的多焦點兒控軟式隱形眼鏡，劉春輔醫師的近視控制鏡片，還有林慧如醫師的基因治療。讓我們拭目以待！

最後，由我來談一下夜戴型角膜塑形片及其他一些新穎的治療。

2019年ＡＡＯ確認了夜戴型角膜塑形片控制近視的療效。而目前研發出來的多焦點軟式隱形眼鏡和所謂的聰明眼鏡都是拜賜於塑形片的啟發。角膜塑型片的優點在座的各位醫師可以朗朗上口，包括可以不用戴眼鏡就可以看得見，不用點散瞳劑便得以有效控制近視，相對於任何其他治療方式，角膜塑形片更能有效的治療不等視及間歇性外斜視。它最常見的後遺症是非感染性角膜破皮，但一般不需治療。而角膜感染的機率比任何夜戴型軟式隱形眼鏡來得低。在成人的身上幾乎是零。當然，前提是各位醫師都很認真的做好衛教工作。從2008年至今，馬偕醫院已經有相當多孩子已經完成塑形片的控制近視治療，回歸戴眼鏡了。有少部分的患者身上我們看到眼軸的增長並不等同於度數的增加，因此配戴第二副度數的時候一定要散瞳後加上塑形片來評估度數，不能只參考眼軸的增長來增加度數。

針對於調節力異常的治療，可以考慮聽覺生物反饋療法。用聲音做嚮導，在東西靠近的時候以提高音頻提示，加以訓練調節力，可以有效控制近視，尤其是搭配多焦點軟式隱形眼鏡，可以降低調節落後。

室外的環境是立體的，有景深的，在視網膜上的呈現的模式有助於預防近視。室內的空間比較趨近於平面，根據Flitcroft的理論，室內的環境相當於動物實驗中，在眼球前面放上一片濾鏡，製造剝奪型近視模型。然而如果在室內的環境內增強特定的空間頻率，則可以製造出類似於戶外環境的影像呈現，有助於近視的預防與控制。

手術部分有俄國和中國傳統的術式，不管是後鞏膜加強術，或是加上交聯材料 的 後鞏膜加強術，或是注射化學藥劑（聚合物凝膠）到鞏膜下間隙的鞏膜加強注射（SSI），主要的目的都是從眼球的後面抑制後鞏膜突出的成長。但這些都是屬於消極療法。

目前非常有前景的治療是幹細胞療法，藉著模糊的影像會引發所謂的視網膜-鞏膜訊號級聯反應做近視的預防。我們從骨髓或脂肪細胞取得的自體間質幹細胞，經由特殊培養基培養成上億的特殊細胞。再加上將多巴胺用微針注射到脈絡膜與鞏膜之間的潛在間隙，也就是脈絡膜上腔，以刺激鞏膜改變細胞外基質的生成, 抑制眼球的成長。打入的位置是我們所熟悉的 脈絡膜剝離的位置，特別好注射。注射的位置不適合在鞏膜下間隙, 因為會有細胞逸出的風險，也不適合打在鞏膜裡因為這裡的組織太過緊緻，容易出血，也無法打入足夠的劑量。當然目前手術還不是近視控制的第一線治療。但是幹細胞治療蓄勢待發，目前非常火紅。

重點摘要：

拜賜於手機及螢幕的大量使用，全球面臨近視的襲擊。在近視的預防方面，目前最早可以預估近視的檢查是調節力，也就是調節-集合比率（AC/A ratio ）或 調節落後的測量，因此在評估近視風險的時候可以不再局限於度數的測量。 另外眼軸的增長才是近視後遺症的指標，因此在近視的治療方面一定要注意眼軸的狀況，尤其是幼兒，未來或許可以制定眼軸的標準。學齡前的教育應該包括勸導減少螢幕的使用。荷蘭目前已經制定法規，兩歲前的孩童嚴禁螢幕的使用，二至五歲一天僅能使用一小時，五歲以上兩小時以內。或許這些國外的資訊可以提供國內的父母與政府一些指導方針。治療方面我們要以眼軸為治療指標，必要時採用混合治療，鏡片與藥物同時使用。近視這個題目非常廣泛，今天針對一些新的趨勢與各位討論與分享。謝謝各位，非常謝謝！

最後提示：戶外活動預防近視的機轉包括1.視網膜的散焦模式，也就是所謂的景深，相對於室外，室內的空間比較趨近於平面，室外則是立體的，景深比較大。而人工智慧也可以用濾鏡來設計類似於室外的環境，在這樣的情境中，近視是可以得到有效的控制的。2.多巴胺：光線刺激視網膜，使其釋放多巴胺，而多巴胺可以有效的抑制眼軸的增長。3. 紫外線：沒有紫外線光譜的光線環境中，眼軸比較容易增長。4. 維他命D：研究顯示，近視族群的血中維他命D濃度較低。適度曬太陽及補充鈣質皆有助於抑制近視發展，可考慮在日常生活中加強這方面的保健。