婦產科部

子宮內膜癌 – 診斷、手術、治療（含免疫治療）

張皓揚醫師台北馬偕紀念醫院婦科癌症學科 309

關於這個疾病

子宮內膜癌是目前台灣女性最常見的婦科癌症，發生率仍在上升。依國民健康署 112 年癌症登記報告，子宮體癌位居女性癌症發生率第 5 位，其中約 93% 是子宮內膜癌。診斷年齡中位數約 56 歲，比全癌症的 64 歲來得年輕，好發於停經前後。
約八成屬於子宮內膜樣腺癌，與雌激素長期刺激相關，整體預後較好。
其餘為特殊型，包括漿液性癌、亮細胞癌、癌肉瘤、去分化癌、中腎樣腺癌等。這些較少見，但侵襲性較強，即使期別早，也常需要加上輔助治療。
有一件事值得先知道：因為異常出血是很早就會出現的訊號，約7成的病人在早期就被診斷出來，而早期病人的長期存活率相當好。

確診之後的完整流程

步驟 1｜分期影像檢查

在手術前先評估腫瘤範圍，決定手術方式與範圍：

胸部與腹部電腦斷層（CT）：看有沒有淋巴結腫大或遠處轉移。
骨盆腔核磁共振（MRI）：目前評估腫瘤侵犯子宮肌肉層深度、以及有沒有侵犯子宮頸最準確的工具。
正子攝影（PET/CT）：不是每個人都需要。當懷疑有遠端轉移、或屬於特殊型細胞需要更完整評估時才安排。
抽血：包括基本身體情況如肝指數、腎指數，以及腫瘤指標 CA-125。CA-125在追蹤上較具角色，一般非癌症病人也可能數值異常，反之癌症病患也可能數值正常，主要用於追蹤時看數值變化來判定病情改變。

要提醒的是：影像再精準，仍然無法完全取代手術後的病理化驗。最終的期別，以手術與病理報告為準。少數人手術後的期別會和術前預估不同。

步驟 2｜分期手術

只要身體狀況與腫瘤範圍允許，手術是首選治療。所謂「分期手術」並不是分階段手術，而是要去決定子宮內膜癌的期數，手術也不只是切除腫瘤。通常包括：全子宮切除、雙側輸卵管與卵巢切除、腹腔沖洗細胞學檢查，以及淋巴結採樣。

淋巴結評估現今可採用前哨淋巴結定位，只找出癌細胞最可能最先到達的那一兩顆淋巴結，仔細化驗。此方法能明顯減少下肢淋巴水腫的機會。

若因高齡或嚴重內科疾病無法承受手術，放射線治療可以作為替代方案。

步驟 3｜微創或剖腹：怎麼選

影像評估為早期：建議微創手術，包括腹腔鏡或達文西機械手臂。傷口小、出血少、疼痛較輕、住院天數短、恢復快。過去的大型臨床試驗也顯示，早期子宮內膜癌以微創方式進行分期手術，長期存活率與傳統剖腹相當。

影像評估非早期（腫瘤範圍大、明顯侵犯周邊器官、或有大範圍腹腔內擴散）：建議傳統剖腹式分期手術。此時需要的是充分的視野與完整安全的切除。

步驟 4｜正式病理報告：這份報告會寫什麼

手術後約一至兩週會有完整報告。它決定接下來是否需要輔助治療，內容包含：

期別（採用 2023 年更新的 FIGO 國際分期）
細胞型態（子宮內膜樣腺癌？漿液性癌？癌肉瘤？）
分化程度（Grade 1～3）
侵犯子宮肌肉層的深度
淋巴血管腔侵犯（LVSI）
子宮頸是否受侵犯
淋巴結結果
分子檢測：MMR 蛋白免疫染色（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 四種）、p53 免疫染色，並且可考慮加做 POLE 基因定序

最後一項是近幾年才成為常規的部分，也是決定能不能使用免疫治療的關鍵。

步驟 5｜術後輔助治療

不是每位病人都需要。醫師會依照上述危險因子，與您討論最合適的組合：

低風險：不需額外治療，定期追蹤即可。
中度風險：陰道近接放射治療（療程短、副作用相對輕微），降低陰道局部復發。
較高風險：體外骨盆腔放射線治療，視情況合併化學治療。PORTEC-3 研究顯示，化療合併放療的存活益處主要出現在第三期以及 p53 異常的病人身上。
有淋巴結轉移：以放射線治療合併化學治療為主。
有遠端轉移：以全身性治療為優先，常用組合為紫杉醇加上鉑金類藥物(卡鉑)，現在還可能加上免疫治療，再視情況搭配放射治療。

步驟 6｜分子分型：現在的腫瘤是怎麼分類的

近年子宮內膜癌治療最大的進展，是依腫瘤的分子特徵分成四型。這已納入 2023 年更新的國際分期系統，用來更準確地判斷預後與選擇治療：

分型	約佔比例	預後	治療上的意義
POLE 突變型	5–10%	最好	復發率極低。部分病人可以安全地減少、甚至可以考慮免除輔助治療
錯配修復缺損（dMMR／MSI-H）	約 20–30%	中等	對免疫治療反應特別好；同時是林奇症候群的篩檢管道
p53 異常型	15–20%	最差	建議較積極的輔助治療（化療＋放療）；PORTEC-3 中這一群從化放療合併獲益最明顯
無特殊分子特徵型（NSMP）	約 50%	中等	依傳統危險因子處理；ER／PR 陽性者，荷爾蒙治療可能有幫助

補充一點：大多數的 dMMR 是後天發生的（甲基化造成），只有一小部分是遺傳性的林奇症候群。所以「MMR 異常」不等於「一定會遺傳」的。

步驟 7｜免疫治療：2026 年 8 月起最重要的改變

為什麼免疫治療對子宮內膜癌有效？

癌細胞會在表面表現出一種叫 PD-L1 的「煞車片」，去按住免疫細胞（T 細胞）上的 PD-1 開關，讓免疫系統認不出它、也不敢攻擊它。免疫檢查點抑制劑（PD-1／PD-L1 抑制劑）的作用，就是把這個煞車鬆開，讓您自己的免疫系統重新去對付癌細胞。

dMMR 的腫瘤因為 DNA 修復功能壞掉，累積了非常多突變，在免疫系統眼中「特別不像正常細胞」，所以一旦鬆開煞車，攻擊會特別有效。這就是為什麼 MMR 狀態是目前最重要的一個指標。

第一線治療：化療加上免疫治療，已經是新的標準

過去二十年，晚期子宮內膜癌的第一線治療就是紫杉醇加上鉑類（carboplatin + paclitaxel）。從 2023 年起，許多臨床試驗皆證實，在 dMMR 族群，免疫治療的效果非常突出；在 pMMR 族群，益處存在，但幅度較小。也因為如此，目前健保給付 dMMR 族群使用免疫治療。

健保給付：2026 年 8 月 1 日起

自 2026 年（民國 115 年）8 月 1 日起，健保開始給付 dostarlimab（商品名 Jemperli 健沛利）。這是台灣第一個在子宮內膜癌取得健保給付的免疫治療藥物。

給付條件需要「同時」符合下列各項：

腫瘤經檢驗確認為 dMMR 或 MSI-H
屬於原發性晚期（第三、四期）或第一次復發的子宮內膜癌
用於第一線治療，且符合下列任一情形：先前未曾接受過全身性治療；或曾接受術前／術後輔助全身性治療，但在治療結束至少 6 個月以後才第一次復發
身體狀況良好（ECOG 0–1 分），心、肺、肝、腎功能符合標準
需經健保事前審查核准後才能使用

用法與期限：

與 carboplatin、paclitaxel 併用，最多 6 個療程
之後單獨使用 dostarlimab 維持
每 12 週評估一次療效，有反應才能繼續申請
從第一次用藥起算，最長給付 2 年

步驟 8｜免疫治療的副作用：這一段請務必讀完

免疫治療的副作用邏輯和化療完全不同。化療是直接毒殺快速分裂的細胞，所以掉頭髮、白血球降低、噁心嘔吐；免疫治療是把免疫系統的煞車鬆開，所以問題出在——免疫系統可能不只攻擊癌細胞，也去攻擊自己的正常器官。這類副作用叫做「免疫相關不良反應」。

比較常見、通常不嚴重的

疲倦
皮膚紅疹、搔癢
腹瀉
甲狀腺功能異常：怕冷、變胖、疲倦，或反過來心悸、變瘦、手抖。這一項相當常見，抽血就能發現，補充甲狀腺素即可，通常不需要停藥。

比較少見但需要及時處理的

出現下列情形，請立刻聯絡醫療團隊或就醫，不要等到預定回診日：

免疫性肺炎：新出現的乾咳、走路會喘、呼吸不順

步驟 9｜治療後追蹤

前兩年通常每 3～6 個月回診一次，之後逐漸拉長至每年一次，內容包含內診、症狀詢問，必要時安排影像檢查。

若正在接受免疫治療維持性治療，回診會比較密集（每 3 週或 6 週一次）。

若出現陰道出血、持續腹痛、體重減輕或下肢腫脹，請不要等到預定回診日，提早回診。

危險因子與您可以做的事

子宮內膜癌大多與雌激素長期刺激而缺乏黃體素平衡有關。以下情況會增加風險：

肥胖與代謝症候群——這是目前最重要、而且是唯一真正可以改變的危險因子。大型統合分析顯示，BMI 每增加 5 kg/m²，子宮內膜癌風險約增加 1.5 倍。原因有兩層：脂肪組織會把雄性素轉換成雌激素；肥胖也常合併不排卵，等於讓子宮內膜長期泡在沒有黃體素平衡的雌激素裡。
從未生育、初經早、停經晚
多囊性卵巢症候群、長期不排卵
糖尿病、高血壓
單獨使用雌激素（未合併黃體素）的荷爾蒙補充療法
因乳癌服用 tamoxifen：風險約增加 2 至 3 倍。但要強調——tamoxifen 對乳癌的益處通常遠大於這個風險，請不要自行停藥，有疑慮請與您的乳房外科或腫瘤科醫師討論，並對異常出血保持警覺。
家族中有子宮內膜癌或大腸癌病史、林奇症候群：林奇症候群約佔所有子宮內膜癌的 3%。

能做的事

減重是目前證據最明確的介入。研究顯示體重顯著下降（包括接受減重手術的族群）可以降低子宮內膜癌風險。
規律運動、控制血糖與血壓。
若需要荷爾蒙補充療法，務必與醫師討論合併黃體素。
生育過與哺乳過的婦女風險較低。
最重要的，是對任何異常出血保持警覺並及早就醫。

常被問到的問題

只出血一次，而且自己停了，還需要檢查嗎？

需要。停經後的出血，不論次數與量的多寡，都應該檢查。早期的子宮內膜癌經常只是斷斷續續的少量出血，「自己停了」不是安全的訊號。

採樣會很痛嗎？

門診吸取式採樣多數人形容為「比較強的經痛」，持續一兩分鐘。可以事先服用止痛藥，過程中放鬆呼吸會有幫助。若您特別緊張或曾有不好的經驗，可以告訴醫師，改以麻醉下的方式進行。

一定要切除子宮嗎？

對於已確診的子宮內膜癌與非典型增生（EIN），手術是最確實的治療。少數年輕、期別極早、且有強烈生育需求的病人，可與婦癌專科醫師討論保留生育功能的荷爾蒙治療，但需要嚴格追蹤。

切除子宮後會提早老化嗎？

老化與更年期症狀來自卵巢功能，不是子宮。若手術保留卵巢，不會提早進入更年期；若因治療需要一併切除卵巢，可能出現熱潮紅、失眠、陰道乾澀等症狀，這些多半可以處理，請告訴醫師，不需要自己忍耐。

子宮切除後就不會再有相關問題了嗎？

手術後仍需要定期追蹤，因為復發可能發生在陰道殘端、骨盆腔或其他部位。定期回診就是為了在最早出現時發現它。

會遺傳給女兒嗎？

大部分不會。約 3% 與林奇症候群這類遺傳性症候群有關，通常會有較年輕發病、或家族中多人罹患大腸癌、子宮內膜癌的情形。醫師會依您的病理與家族史判斷是否需要基因檢測。

我怎麼知道自己是不是 dMMR？需要另外開刀或抽血嗎？

不需要。MMR 蛋白的免疫染色是在您原本的手術檢體或切片上進行的。國內婦癌診療指引建議所有子宮內膜癌病人常規檢測。報告上會看到 MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 四個蛋白，其中任一個「表現缺失」就是 dMMR。

我是 pMMR，是不是代表免疫治療對我沒用？

不是。試驗數據顯示 pMMR 病人加上免疫治療仍有益處，只是幅度比 dMMR 小。而且復發之後，仍可考慮使用自費免疫治療加上標靶藥物等藥物做治療。

免疫治療是不是比化療輕鬆？

掉頭髮、噁心、白血球低下這些通常會少一些，但因為有些人會產生嚴重副作用，所以使用時仍需注意身體所出現的不適，並即時就醫。

作者介紹

張皓揚醫師掛號連結

張皓揚醫師為馬偕紀念醫院婦科癌症學科主治醫師。

專長：

婦科癌症(子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌及其他癌症)

婦科腫瘤

腹腔鏡手術