兒童心臟科

Q1. 高血壓不是老人病？兒童也會高血壓？常見嗎？

高血壓不再只是老人的專利，其實，兒童也可能有高血壓的風險。尤其是隨著國人飲食西化，高油高鹽的食物充斥，有愈來愈多的學童有肥胖問題，因此兒童高血壓的比率也逐年上升。近年各國學齡兒童高血壓之盛行率約為1-3.5％，血壓偏高(舊的說法是高血壓前期盛行率約在2.2-3.5%)。在特定族群：像是早產兒、肥胖的小朋友（obesity 4-14%, over weight 11-23%）、睡眠呼吸中止症候群患者（3.6-14%）、慢性腎臟疾病的病友（50%）和糖尿病童（T1DM 4-16% ; T2DM 12-31%），他們的盛行率也都比較高。
 

Q2. 兒童高血壓會有哪些症狀呢？

除非高血壓危象或是危急型高血壓，兒童高血壓多半沒有症狀，常常是學校篩檢，或者到醫院因為某些需要檢測血壓才發現，在較大的兒童比較常聽到可能相關的症狀有頭暈、頭痛、視力模糊、厭食嘔吐等，嚴重時可能造成癲癇發作、腎衰竭、高血壓腦病變及心血管問題。因此，目前美國兒科醫學會的治療指引建議，超過三歲的兒童就醫時建議至少每年量測一次血壓。

Q3. 兒童高血壓的定義？如何診斷？

兒童沒辦法和成人用統一標準，必須根據性別、年齡和身高做校正。未滿13歲，根據美國兒童醫學會2017年治療準則：兒童時期高血壓的定義，以血壓（收縮壓或舒張壓）位於同年齡層及身高群正常血壓曲線介於90個與95個百分位數之間者，為血壓增加患者，超過95個百分位數時為第一期高血壓，超過（95個百分位數 + 12毫米汞柱）時為第二期高血壓。超過13歲則按照成人標準，收縮壓大於130毫米汞柱或舒張壓大於80毫米汞柱就算第一期高血壓。兒童要診斷高血壓，不能依賴家中血壓測量值，而是要在兒科門診至少有三次不同時間，且心平氣和的狀態下測量到高血壓才能診斷。不過小朋友只要曾經有測到血壓偏高，就有再測量必要，因為血壓偏高的兒童，將來有很大的機會成為真正高血壓患者。

正常的血壓，隨著性別、年齡以及身高(長)不同而有所差異表 1.不同年齡層的正常血壓值

Q4. 如何測量兒童的血壓？

測量血壓時，要注意測量的方式，尤其是加壓帶（壓脈帶）的大小，需要根據小朋友的體型做挑選，加壓帶充氣及放氣之速率和受測者當時之情緒等狀況，因為這些都會影響到血壓的測量數值。正統的測量血壓以水銀血壓計為主，選擇適合的加壓帶，但較小的嬰幼兒可利用都卜勒超音波或振動描記器等方式，來測量血壓。適合的加壓帶以能覆蓋上臂的2/3為原則。測量前受測者應安靜休息十至廿分鐘；先快速打氣加壓到脈搏消失後，再加壓上升30度，然後以每秒下降2-3度的速度放氣減壓，才可得到一個較標準的測量。如果血壓超過90百分位，應該要改用水銀血壓計合併聽診器的操作來測量。除了前面描述，建議三歲起一年量一次血壓之外，對於高危險族群（肥胖、腎臟疾病、糖尿病、主動脈弓狹窄、長期使用血壓可能增加的藥物患者）每次門診建議都量血壓。如果小於三歲而患有先天性心臟病、反覆泌尿道感染、尿路結構異常、器官移植或骨髓移植患者、癌症病童、神經纖維瘤、結節性硬化症、鐮刀型紅血球等、低體重或＜32週早產兒(曾經放置臍靜脈管路)、顱內壓增高患者，也是建議每次看診都要量血壓。
 

Q5. 兒童高血壓的成因？

常因為是心輸出量的增加及周邊血管阻力的上升造成。高血壓可區分為原發性、繼發性。原發性高血壓（又稱作本態性高血壓）常指不明原因（可能相關的因素有很多，包括年齡、肥胖、高血糖症、高尿酸症、遺傳、食鹽、藥物、環境和發育）造成，成人期的高血壓多為原發性高血壓，高血壓的家族史常常很強烈，兒童6歲以下原發性高血壓的機會較低，但6歲以上的兒童青少年，近年因為飲食西化、肥胖的關係，有日益增加的趨勢。而繼發生高血壓的原因則相當多，例如例如腎臟、心臟血管、內分泌等系統出問題。過去教科書都說腎臟疾病相關高血壓在兒童佔七成，心血管佔一成，原發性只有0.5%，但最近根據健保資料庫的分析，台灣18歲以下診斷高血壓的分類看起來，原發性高血壓佔比已經超過繼發性高血壓。以目前資料來看，年紀越輕的高血壓（六歲以下）或是高血壓嚴重程度越大的病童，為次發性的機會比較高，所以如果不到六歲就被發現有血壓問題，醫師端會比較積極的做詳細的檢查。反之如果高血壓年紀較大，肥胖，有很強的家族高血壓病史，原發性的機會大增，除非身體診察有特殊發現，不然需要做一大堆檢查的機會較低。

原發性高血壓：在幼兒少見。常可以依血清中 Renin 的活性來分類。在不同種族間造成因素也可能不同。在黑人中，常因周邊血管阻力上升。而在白人，則是心輸量增加。

繼發性高血壓：在兒童稍為常見。形成的原因隨年齡不同而異。在新生兒方面，常因高位的臍動脈導管及腎動脈阻塞造成。在患有繼發性高血壓的病童中約有 70－80％有腎臟的疾病，另外有 25－50％的病童有泌尿道感染的病史。因此腎臟的疾病常造成病童的高血壓的重要原因之一。

Q6. 評估

目前高血壓病童的評估：
＊All patients: 尿液分析、抽血（電解質、尿素氮、腎功能、空腹或非空腹血脂肪檢查）、小於六歲、腎功能異常、尿液分析異常者安排腎臟超音波
＊肥胖兒童（BMI > 95百分位）：加驗醣化血色素（HbA1C）、肝功能（AST, ALT）、空腹血脂肪檢測
＊依照病史調整之檢查項目：空腹血糖、促甲狀腺素（TSH）、藥物毒物篩檢、睡眠檢查（睡眠呼吸中止）、CBC

Q7. 高血壓帶來的問題

兒童期高血壓的病童，成年後也容易是高血壓的患者，長期不論是缺血性心臟疾病、心衰竭、腦血管疾病、血管壁硬化、以及長期死亡率都會增加。因此我們需要評估兒童高血壓是否對身體器官已經造成影響，會需要評估是否出現蛋白尿、高血壓視網膜病變、左心室肥大、頸動脈內層中曾增厚以及血管硬化，其中左心室肥大是器官收傷害最明顯的證據，在想要使用藥物的時候就應該做心臟超音波評估左心室的狀況，之後每半年至一年定期複診。

Q8. 治療

兒童高血壓所帶來的身體器官影響，如果好好控制血壓是常常是可逆的。所有的病人一定要做的：治療性的生活習慣改變（包括飲食、規律的有氧運動以及好的睡眠習慣）、以家庭為基礎的介入治療、避免刺激血壓升高的藥物使用
＊飲食：DASH (dietary approaches to stop hypertension) diet – 大量蔬果、低脂乳製品、全穀類、魚、家禽、豆類、堅果類、瘦肉(紅肉)、少糖、少鹽

＊限鹽：增加鹽分的攝取會使各年齡層的血壓上升；目前建議：4-8 歲的兒童一天的鈉攝取在每天1.2g (3 克鹽)，超過8歲兒童鈉攝取一天不要超過1.5g (5 克鹽)，如果需要的話可以轉介營養師做飲食指導跟諮詢
＊減重：肥胖相關的高血壓迫切需要，減重可以使血壓下降，也可以改善血壓對鹽分的敏感性，還可以減少其他心血管疾病風險（如高血脂、胰島素抗性）
＊規律運動：在成人規律運動對於預防甚至治療高血壓有重要腳色，而在兒童身上，建議每週3-5天中至高強度的有氧運動，每次至少要30-60分鐘（持之以恆平均可以讓血壓下降6.6 mmHg），不過任何形式的運動（有氧、無氧、混合都還是對血壓的控制有幫助）。越能控制身材、身形、越能夠減緩血壓的上升．

＊藥物治療：有症狀、次發性高血壓、第二期高血壓、器官已經有損傷、糖尿病、慢性腎臟疾病、生活型態調整超過半年仍沒有效果。
＊治療目標：希望血壓＜90個百分位 or < 130/80 mmHg（慢性腎臟病、糖尿病之病童）（器官已經出現影響的個案，例如左心室肥大的的情況）（青少年長期還是希望血壓能控制在＜130/80 mmHg）

常見高血壓治療藥物

肺心症（Cor pulmonale）

肺實質或血管的變化，造成右心室肥大或心臟衰竭，叫做肺心症，大多生於大人，小孩子較少見。急性肺心症可因亞急性細菌性心內膜的栓塞所引起，亞急性肺心症可因新生兒的玻璃膜症

（hyalinemembrane disease）所引起，慢性肺心症可因上呼呼道阻塞，慢性支氣管炎（chronic bronchitis），支氣管擴張（bronchiectasis），肺結核， 慢性氣喘等慢性肺疾所引起，治療須找出潛在的原因，加以治療。